Энциклопедия клинической кардиологии - Дмитрий Атрощенков

Универсальные меры экстренной помощи включают оксигенотерапию, борьбу с гиперкатехоламинемией, пеногашение, проведение спонтанной вентиляции легких в режиме ПДКВ.

Оксигенотерапию осуществляют путем ингаляции 100 % увлажненного кислорода через носовые канюли. Масочная методика оксигенотерапии позволяет достичь более высокой концентрации кислорода, но ее обычно плохо переносят больные, страдающие от удушья.

Для устранения гиперкатехоламинемии используют внутривенное введение нейролептиков (дроперидол) или транквилизаторов (диазепам). Самый эффективный метод – повторное по 2–3 мг внутривенное введение морфина (до эффекта, но не более 10 мг).

Пеногашение проводят с помощью ингаляции 30 %-го раствора этилового спирта. Применяют и внутривенное введение 5 мл 96 %-го этилового спирта с 15 мл 5%-го раствора глюкозы. Терапевтическая ценность указанных методов невелика. Более действенно введение 2–3 мл 96 %-го раствора этилового спирта непосредственно в трахею, для чего производят ее пункцию тонкой иглой. Из-за опасности развития осложнений применение этого способа пеногашения допустимо лишь в исключительных (!) случаях, при неэффективности других методов лечения и чрезвычайно бурном пенообразовании.

Спонтанная вентиляция легких в режиме ПДКВ описана в главе 8. Для профилактики тромбозов больным с отеком легких показано назначение гепарина по 5000 ЕД через 8 ч подкожно.

Специальные методы экстренной помощи базируются на том, что кардиогенный отек легких возникает в результате нарушения насосной функции сердца.

Насосная функция сердца зависит от трех основных факторов: сократительной способности миокарда, постнагрузки (тонуса периферических артерий – ОПС) и преднагрузки (тонуса периферических вен).

Так как в основе любого кардиогенного отека легких лежит несоответствие венозного возврата возможностям левого желудочка, определяющее значение для оказания неотложной помощи имеют препараты, уменьшающие преднагрузку (нитроглицерин, лазикс).

Дополнительное воздействие на постнагрузку (применение гипотензивных средств) необходимо в случаях выраженной артериальной гипертензии.

Воздействовать на сократительную способность сердца (с помощью препаратов с положительным инотропным эффектом) необходимо в случаях выраженной артериальной гипотензии.

Конкретная лечебная тактика при кардиогенном отеке легких в первую очередь зависит от заболевания, которое привело к этому осложнению, от выраженности клинических проявлений отека легких и артериального давления.

Больного, если у него нет выраженной артериальной гипотензии, удобно усаживают в постели с опущенными ногами и дают 0,5 мг нитроглицерина сублингвально повторно. Надежнее использовать аэрозольную форму нитроглицерина. Препарат распыляют в полости рта, не вдыхая. Если клинические проявления острой застойной сердечной недостаточности выражены умеренно и нет значительных изменений артериального давления, то неотложную помощь обычно удается ограничить повторным назначением нитроглицерина, внутривенным или внутримышечным введением 40–80 мг фуросемида (лазикса), 5—10 мг диазепама (седуксена, реланиума) и оксигенотерапией.

При возникновении отека легких на фоне выраженной артериальной гипертензии помимо указанных лечебных мероприятий необходима срочная гипотензивная терапия. Экстренное снижение артериального давления может осуществляться разными способами, выбор которых зависит от выраженности артериальной гипертензии, учета сведений об эффективности и переносимости гипотензивных препаратов, а также от умения врача использовать их в критических ситуациях.

При умеренно выраженном застое в легких и умеренной артериальной гипертензии для нормализации артериального давления может быть достаточно сублингвального назначения 0,5–1 мг нитроглицерина и внутривенного введения 40 мг лазикса. При необходимости дополнительно назначают 6,25 мг каптоприла (обязательная пробная доза) под язык. Если артериальное давление остается высоким, то через 30 мин можно дать каптоприл повторно в дозе 25 мг.

В тяжелых случаях уменьшения застоя в легких и контролируемого снижения артериального давления можно добиться с помощью внутривенного введения нитроглицерина. Для этого 10 мг нитроглицерина в 100 мл 0,9 %-го раствора натрия хлорида вводят внутривенно капельно, постепенно увеличивая скорость инфузии таким образом, чтобы добиться снижения систолического артериального давления и уменьшения клинических проявлений отека легких. Можно с осторожностью вводить нитроглицерин внутривенно струйно. Для этого удобно применять 0,1 %-й раствор нитроглицерина, например перлинганит, который вводят дробное интервалами в 5 мин в общей дозе до 10 мг (10 мл), контролируя артериальное давление, ЧСС и состояние больного. Нельзя допускать резкого увеличения ЧСС и чрезмерного снижения артериального давления. На фоне лечения систолическое давление должно быть не менее 90 мм рт. ст., диастолическое – не менее 60 мм рт. ст., ЦВД – не менее 7 см вод. ст.

Использования пентамина для экстренного снижения артериального давления следует избегать, так как его гипотензивный эффект особенно трудно контролировать у больных с сердечной недостаточностью.

При выраженной артериальной гипертензии и тяжелом отеке легких, не проходящих после внутривенного введения нитроглицерина, препаратом выбора является натрия нитропруссид.

Натрия нитропруссид (нанипрус, ниприд) – прямой вазодилататор, понижает тонус периферических артерий и вен. Для внутривенного введения 30 мг натрия нитропруссида разводят в 300 мл 5%-го раствора глюкозы. Раствор защищают от света. Введение начинают со скорости приблизительно 30 мкг/мин (6 капель/мин), которую постепенно повышают до достижения необходимого артериального давления и уменьшения клинических проявлений отека легких. Контроль осуществляют по тем же параметрам, что и при лечении нитроглицерином. При продолжительном лечении натрия нитропруссидом возможно возникновение тяжелых побочных эффектов, поэтому препарат следует назначать только при крайне тяжелых формах отека легких и на возможно более короткий период времени.

Отек легких на фоне артериальной гипотензии тем хуже прогностически и тем труднее поддается терапии, чем ниже артериальное давление, при котором он развивается. Больного следует уложить, приподняв изголовье. Показаны оксигенотерапия, ПДКВ, пеногашение.

При умеренной артериальной гипотензии (систолическое давление примерно 90 мм рт. ст.) препаратом выбора является добутамин, при тяжелой – допамин. Важно стабилизировать артериальное давление на минимально достаточном уровне. Обычно систолическое давление не должно превышать 90–95 мм рт. ст. Максимально ограничивают объем жидкости, вводимой внутривенно. Если по мере повышения артериального давления симптоматика отека легких нарастает, то параллельно внутривенно капельно вводят нитроглицерин. Диуретики назначают только после стабилизации артериального давления.

Особеннности помощи при пороках сердца и кардиомиопатиях

Оказание экстренной помощи больным с отеком легких и фиксированным сердечным выбросом (аортальным стенозом, митральным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией) имеет существенные особенности.

Аортальный стеноз

Основные признаки: классическая триада (стенокардия, обмороки, сердечная недостаточность), медленный пульс с продолжительным подъемом пульсовой волны (pulsus parvus et tardus), систолический шум с максимумом в середине или конце систолы. Высокий риск развития аритмий и внезапной смерти.

Для оказания неотложной помощи при отеке легких назначают добутамин, а при артериальной гипотензии – допамин. Быстродействующие диуретики используют с осторожностью. В нетяжелых случаях, особенно при тахисистолической форме мерцания предсердий, показаны сердечные гликозиды. Нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны.

Митральный стеноз

Основные признаки: одышка, усиление I тона, ранний диастолический щелчок и диастолический шум над верхушкой, признаки легочной гипертензии, цианотический румянец, холодные кисти и стопы, увеличение печени, отсутствие периферических отеков. Часто развиваются мерцание предсердий, тромбоэмболические осложнения.

Для оказания неотложной помощи ведущее значение имеет использование быстродействующих диуретиков (лазикс 40–80 мг внутривенно). Для снижения сократимости правого желудочка и венозного застоя, увеличения времени диастолического наполнения показаны блокаторы B-адренорецепторов (пропранолол 20–40 мг внутрь). При тахисистолической форме мерцания предсердий показаны сердечные гликозиды (0,25 мг строфантина или дигоксина внутривенно медленно). Если отек легких развивается вследствие пароксизма тахиаритмии, то необходимо проведение экстренной ЭИТ. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина. Нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны, так как могут вызвать чрезмерное снижение артериального давления, увеличить ЧСС и застой в легких.