Психотерапия шизофрении - Виктор Вид

Минимальные показатели по этому параметру являются признаками нарциссического расстройства личности. Это – полный отказ от эмоциональной раскрытости в общении с близкими, полное отрицание важности значимых межличностных отношений, возможной нужности другого человека (опасение нарциссического повреждения). Полное отрицание необходимости прислушаться к чужому мнению, готовности идти на уступки значимым лицам окружения представляет собой дефект социабельности, связанный с фасадностью и эгоизмом нарциссической личности. Проявлением нарциссического фасадного величия является декларируемое полное безразличие к измене близких.

17. Ипохондрическая защита от тревоги

Шкалу составляют пункты: 1, 11, 31, 79, 157.

Сильная личность признает возможность появления тяжелого заболевания. На это, так же как и на эпизодические сигналы организма о недомогании, она реагирует адекватной тревогой. Но озабоченность перспективой заболевания и фиксация на признаках недомогания поведенчески контролируются.

Ослабление личности по этому параметру проявляется в повышении озабоченности своим состоянием здоровья без реалистичных к тому оснований. Это попытка объяснить диффузную психологическую угрозу личности субъективно понятным соматическим образом. Свободно плавающая тревога при этом ограничивается, сужаясь до определенного круга представлений, а ощущение субъективной действительности и чувство собственного существования обостряются, что способствует стабилизации личности на сниженном уровне. Угроза направляется теперь не на всю целостность личности, а на отдельные компоненты ее телесного представительства, от которых личность может дистанцироваться как от внешнего объекта, делегируя ответственность за их состояние врачу. При этом мобилизуется также социальная поддержка окружающих. Отношение к собственному телу как к внешнему объекту способствует перемещению реальных межличностных конфликтов в плоскость отношений со своим организмом, который может также стать заменой какого-то значимого объекта, который личность утратила или боится потерять. Фиксация внимания на телесных представительствах Сэлф может использоваться и для совладания с собственными агрессивными импульсами, которые проецируются не вовне, как при бредовых психозах, а в соматическую сферу.

Признаками нарциссической личностной патологии по этому параметру являются полное вытеснение эпизодических сигналов организма о недомогании, а также возможности появления тяжелого заболевания и последующей смерти.

18. Нарциссическая выгода от болезни

Шкалу составляют следующие пункты: 83, 88, 98, 158, 163.

Сильная личность реалистически допускает возможность ограничения своей результативности каким-либо серьезным заболеванием или недостаточностью физических данных, однако она ориентирована на максимальную компенсацию действия этих негативных факторов.

При оценке этого параметра следует делать поправку на случаи, в которых заболевание или инвалидность действительно несовместимы с реализацией жизненных планов. От чисто ипохондрического параметра шкалы 17 этот отличается акцентом на фантазию: «я, собственно, сам здоров и продуктивен, это мое тело отказывает». Тем самым индивид избегает конфронтации с неуспешностью, которая затрагивает личность в целом, возлагая ответственность за это лишь на телесное представительство Сэлф, которое и в этом случае объектно дистанцируется.

Признаком нарциссической личностной патологии является полное отрицание возможного ограничения собственной результативности заболеванием или физическим дефектом.

Идеальная сила личности в реальной жизни недостижима. Не может существовать и какая-то норма ее для каких-то социальных групп. Это – сугубо индивидуальный феномен. Однако использование индекса силы личности позволяет объективировать индивидуальную ее динамику, что в особенности ценно для контроля эффективности психотерапии. Это было главной целью разработки предлагаемой системы оценки. В принципе это не исключает возможности сравнения по этому параметру между группами как по средним величинам, так и в динамике, а также использования индекса в целях профотбора для определения пригодности работы в силовых структурах, в стрессовых и экстремальных ситуациях, а также для выявления лиц с нарциссическим расстройством личности.

В последние годы становится все более ясным, что эффективность психотерапии шизофрении следует оценивать как в общем комплексе биопсихосоциальной терапии, так и с учетом субъективной удовлетворенности больного полученным лечением.

Пионером в исследовании субъективной удовлетворенности больного лечением были США, где первые публикации на эту тему появились в начале 50-х годов XX века {844}. В российской психиатрии интерес к этой проблеме возник относительно недавно, но он постоянно растет, стимулируемый происходящими реформами здравоохранения.

Ориентировка на динамику психопатологической симптоматики как на единственный критерий удовлетворенности обслуживанием представляется сейчас слишком узкой концепцией. Собственное видение пациента (потребителя услуг системы здравоохранения) становится центральным в концепции качества реформируемого медицинского обслуживания {845}.

Пациенты сейчас лучше информированы о своих правах и о прогрессе в медицинской науке. Они более взыскательны по отношению к врачу – прошло то время, когда больной верил всему, что говорит ему врач. Традиционные отношения врача и больного становятся все более похожими на отношения потребителя и поставщика услуг. Пациенты приходят к врачу за советом, критически анализируют его высказывания и принимают затем самостоятельные решения относительно своего лечения, поскольку имеют возможность выбора альтернативных терапевтических стратегий.

Подход, который врач находит к больному, становится, таким образом, важным фактором в обеспечении привлечения пациента к сфере медицинского обслуживания в условиях конкуренции страховых структур здравоохранения. Неудовлетворенность больного полученным лечением нельзя игнорировать даже если она объективно совершенно не обоснована, поскольку это – предиктор прекращения последующего обращения больного за медицинской помощью {846}. Перспективой является изучение «микроаналитических» процессов, происходящих во взаимодействии пациента и поставщика медицинского обслуживания {847}.

Субъективная удовлетворенность полученным лечением представляет собой компонент субъективной удовлетворенности жизни пациента в целом. Этот компонент в настоящее время недостаточно учитывается при оценке качества жизни больного. В то же время качество жизни является значимым предиктором психологического состояния. Известно, что психически больные испытывают более низкую удовлетворенность качеством своей жизни по сравнению со здоровым населением, а эта характеристика находится под прямым влиянием удовлетворенности полученным медицинским обслуживанием {848}.

Чем практически важна оценка субъективной удовлетворенности? Являясь не только одной из характеристик результата лечения, но и фактором, влияющим на дальнейший ход течения болезни в зависимости от положительного или отрицательного влияния на комплайенс пациента после выписки, она позволяет прогнозировать успех терапии и частоту ре госпитализаций {849}. В рамках научных исследований появляется возможность изучить, какие факторы влияют на удовлетворенность лечением и как, в связи с этим, формировать стратегию развития лечебного учреждения, позволяющую добиться оптимального ее уровня. Интеграция клинических данных о результате терапии и данных о субъективной удовлетворенности больного лечением помогает отбору мероприятий по административному мониторингу лечебного процесса в медицинском учреждении {6}. Администратор получает также возможность сравнивать между собой популярность отдельных лечебных программ, деятельность отдельных медицинских учреждений и отделений в их структуре. Возможно также сравнение качества работы отдельных врачей по уровню удовлетворенности больных их ведением.

Проблема субъективной удовлетворенности лечением прочно вошла в сферу эмпирических исследований и уже можно говорить о некоторых результатах.

Данные об уровне удовлетворенности имеют достаточную объективность и надежность. Использование измерительных инструментов позволяет выявить не только различия между отдельными больными, но и разную степень удовлетворенности групп больных в оценке предлагаемых им лечебных программ {850}.

Психиатрические больные отличаются от соматических по действию факторов, определяющих уровень удовлетворенности лечением. По сравнению с соматическими пациентами, психиатрические больные в меньшей степени склонны доверять врачу, что связано с недобровольностью их госпитализации или параноидальностью восприятия окружающих в ряде случаев. Они чаще оказываются недовольными недостаточностью информации о природе своей болезни, получаемой от врача, отчасти потому, что они чаще, чем соматические, наблюдаются одним и тем же врачом {851}.