Психотерапия шизофрении - Виктор Вид

Изучение проблемно-решающего поведения больных шизофренией ведет свое начало с наблюдений за самостоятельными попытками больных справиться с проявлениями заболевания {430}. Еще в 1920 г. W. Mayer-Gross описал различные установки больных на перенесенный ими психотический эпизод и их влияние на самоконтроль поведения. С. Mailer в 1930 г. описал спонтанные защитные приемы в виде отрицания психотического опыта в ремиссии или попытки подавления бреда, игнорирования слуховых обманов при персистирующей симптоматике. Arieti сообщил об успешности попыток обучения больных своевременно распознавать стрессовые ситуации, ведущие к симптомам, распознавать стоящие за ними конфликты. Это означало переход от наблюдений за спонтанным поведением больных к терапевтической оптимизации их проблемно-решающего поведения.

До сих пор не существует общепринятой систематики типов реакций психически больных на проявления симптомов. Выделяют, например, такие типы {431}: 1) демонстрация псевдонормальности и отрицание болезни; 2) мучительные попытки отделить реальность от психотических переживаний; 3) полная поглощенность психотическими переживаниями без попыток борьбы с ними. В отдельных исследованиях приводят также такие варианты поведения больных в этих ситуациях, как избегание источника стресса, активное обращение к медикации, поиск социальной поддержки, попытки отвлечься от слуховых галлюцинаций путем произвольных изменений уровня активности {432}, попытки переключения на различные типы работы или развлечений, стремление к ограничению нагрузок, ответственности, проявляемых к себе ожиданий и требований {433} и, наконец, сложные интрапсихические приемы эмоциональной саморегуляции – попытки интеграции заболевания в личную концепцию жизни и т. д. Наиболее терапевтически значимыми являются попытки своевременного распознавания приближающегося рецидива, способствующие более эффективному медикаментозному контролю состояния.

Продуктивная симптоматика появляется не внезапно, ей предшествует период (около 2 нед), в котором можно выявить комплекс нарушений невротического или субпсихотического уровня, имеющий для каждого больного почти стереотипный характер. Эти проявления не нозоспецифичны и часто выглядят так же, как у здоровых лиц, находящихся под воздействием социального стресса {434}. Эти признаки идентифицируются родными в 92,6% случаев, самими больными в 70% случаев. В 66% случаев родителям и больным удается прийти к единому мнению о природе и значении этих проявлений {435, 436}. Терапевтическое значение этих находок определяется экспериментально установленным фактом: раннее распознавание больными продромальных проявлений является благоприятным предиктором предотвращения регоспитализации {430}.

Прогноз шизофрении существенно зависит от состояния компенсаторных навыков {437}. Различные варианты спонтанной психологической защиты могут иметь как позитивную, так и негативную значимость в саногенезе, что во многом определяет возможность и скорость становления ремиссии. Проблема здесь заключается в том, что используемые больными шизофренией защитные приемы чаще имеют крайне низкую или даже отрицательную терапевтическую результативность. Стрессовая нагрузка в предрецидивном периоде фактически воспринимается усиленной за счет низкой социальной компетентности больных {438}. Признаками последней являются: мотивационная недостаточность; когнитивно-перцептивный дефицит, ограничивающий возможность приобретения и поддержания социальных навыков, необходимых для социальной интеграции; снижение произвольной регуляции деятельности {439}; снижение регулятивных функций смысловых установок и социальных норм, часто сочетающееся со стремлением непосредственного удовлетворения потребностей и утратой способности прогнозировать возможные последствия своих действий {440}. Установлено, что количество успешных защитных стратегий у больных шизофренией обратно пропорционально количеству перенесенных приступов заболевания {441}. С каждым последующим рецидивом дефекты навыков социального поведения усугубляются, что с особой остротой определяет необходимость психотерапевтической профилактики рецидивирования.

Когнитивные расстройства можно уподобить молекулярной основе социального поведения, макроструктуры которого представлены отдельными вариантами проблемно-решающих стратегий. Связующим каркасом этой конструкции является подсистема личностных параметров, опосредующих когнитивные характеристики в высших формах социального поведения.

Экспериментально подтверждено достоверное влияние этой подсистемы на уровень социальной адаптации и трудоспособности, прогноз течения шизофрении и предотвращение рецидивов. Среди этих параметров такие личностные характеристики, как самооценка {442}, правильное опознание дефектов своего социального поведения, способность к адекватной оценке окружающих и общению с ними {443}, уровень притязаний {444}, мотивация к продуктивной деятельности, осознание интрапсихических конфликтов {445}, значимость друзей и лиц противоположного пола, удовлетворенность общением и работой, ориентировка на материальный стимул {446}, опознание социальных нормативов и подстраивание под них {447}, способность копировать успешное поведение окружающих, способность к произвольной регуляции и сознательному контролю деятельности {448}.

Более сложным и также личностно опосредованным феноменом является внутренняя картина болезни, определяющая собой отношение к болезни и лечению и имеющая первостепенное отношение к течению заболевания. Внутренняя картина болезни и ожидаемых результатов лечения определенно влияет на исход реабилитации {449}. Установлено, что сознание болезни – достаточно автономный феномен, который мало зависит от окружающей социальной обстановки {450}. Он отчетливо связан с рецидивированием: в одном из исследований из числа больных, имеющих сознание болезни, при рецидиве было госпитализировано 8%, тогда как в контрольной группе больных, не имеющих критики к заболеванию, госпитализировано 50% {451}. Игнорирующее, а также паническое отношение к болезни сопровождается худшим прогнозом по сравнению с более реалистичными вариантами отношения {452}.

Во всех психодинамических концепциях, в особенности посвященных психодинамике больных шизофренией, наиболее существенным показателем эффективности психотерапии является рост силы эго (ego strength). В настоящее время она понимается шире, чем в традиционном психоанализе, и включает не только динамику бессознательных механизмов (контроль эго над инстинктивными побуждениями), но и управление своим поведением на сознательном уровне. Этому соответствует введенное для целостной оценки личности понятие «Сэлф» (Self), по смыслу означающее «собственная личность», «я сам». Оно отражает целостность личности, ее биопсихосоциальное единство и, в отличие от эго, включает как бессознательные, так и сознательные механизмы регуляции поведения. Эти механизмы обеспечивают удовлетворение так называемых нарциссических потребностей – оптимизация чувства собственной ценности, самодостаточности, уверенности в себе, внутренней стабильности, придание смысла жизни, обеспечение собственной успешности в борьбе с действием стрессоров и решении интрапсихических и социальных конфликтов. Общая успешность регуляции этого поведения и обозначается как сила личности.

В Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева разработана система оценки силы личности {841} на основе теста нарциссизма F.-W. Deneke и В. Hilgenstock {842}. Тест приведен в приложении 2. Он предоставляет возможности изучения отдельных аспектов организации и регуляции нарциссической системы личности в той степени, в которой они доступны для самонаблюдения. Оценка отдельных механизмов регуляции поведения несомненно важна для видения ее узловых дефектов, однако она не дает возможности получить общую оценку ее эффективности, понимаемой как сила личности. Это важно потому, что все элементы, образующие нарциссическую систему, комплексно организованы и связаны друг с другом. Изменения в ее частях невозможны без того, чтобы одновременно все элементы и вся система в целом не изменились.

Типичные для больных шизофренией дефекты приспособительного поведения делают в особенности актуальной оценку силы личности как показателя состояния ресурсов адаптивности их социального функционирования.

Измерение сводного индекса силы личности основывается на сравнении данных результатов тестирования испытуемого с идеальными показателями сильной личности. Идеальные показатели отражают общепринятые концептуальные и клинические представления о личности с идеально сильным эго. Таким образом, индекс силы личности отражает степень отличия испытуемого от идеально сильной личности по каждому из пунктов теста.