Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

как подошвенный сгибатель стопы [12]. У лиц, страдающих плоскостопием, эта мышца становится очень активной во время фазы остановки, при этом сохраняя инверсию стопы, которая выдерживает нагрузку массы тела, распределяющуюся по наружному краю подошвенной поверхности стопы [29].

При изучении 11 здоровых индивидов Matsusaka [41] тестировал ходьбу путем измерения основных реактивных сил с поверхности опоры, электрическую активность задней большеберцовой мышцы и степень пронации/супинации стопы. При этом он установил, что когда наружный компонент основной реактивной силы опоры был резко выраженным, степень пронации стопы была малой, и активность задней большеберцовой мышцы исчезала рано. И наоборот, когда наружный компонент реактивной силы был крайне малым, степень пронации была большая, задняя большеберцовая мышца, длинные сгибатели пальцев стопы и разгибатель большого пальца стопы показали очень высокую электрическую активность [41]. Это позволяет предположить, что сила, необходимая, чтобы переместить нагрузку массы тела на наружную часть подошвы стопы, может в значительной степени обеспечиваться перемещением тела или активностью задней большеберцовой мышцы или других инвекторных мышц стопы. Matsusaka также предполагал, что задняя большеберцовая мышца предотвращает чрезмерную наружную инклинацию голени над куполом голеностопного сустава фиксированной стопы [42].

Perry и соавт. [59] сравнивал ЭМГ-активностъ задней большеберцовой мышцы во время медленной, произвольной и быстрой ходьбы. Результаты исследования показали, что ЭМГ-активность возрастала по мере увеличения мышечных сил, затрачиваемых при нарастании скорости ходьбы.

По данным ЭМГ-активности, вклад задней большеберцовой мышцы в поддержку сводов стопы при условии статической нагрузки был незначителен [11, 13]. Тем не менее изменения в стопе, которые наступают в отсутствие силы, создаваемой задней большеберцовой мышцей, показывают, что она является главной мышцей для поддержания нормальной конфигурации стопы и позы. Совместные сокращения задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц оказывают помощь в поддержке внутреннего свода стопы и предотвращают ее чрезмерную пронацию, особенно у бегунов [1].

Слабость или отсутствие мышцы

Duchenne отметил, что у больных с недостаточностью функции задней большеберцовой мышцы стопа в положении стоя или при ходьбе разворачивается кнаружи [22]. Слабость этой мышцы может привести к резко выраженной проналионной деформации стопы, разболтанности среднепредплюсневого сустава, сопровождающихся: подошвенным подвывихом заднего и переднего отделов стопы, приводящим к тяжелой вальгусной деформации стопы [30]. Слабость или разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы, вызываемый соскальзыванием его вокруг внутренней лодыжки голеностопного сустава, быстро вызовет тяжелую неустойчивость вальгусной деформации стопы [42]. Потеря функции задней большеберцовой мышцы может привести к тяжелой прогрессирующей проваливающейся плоско-вальгусной деформации стопы с выраженным отведением переднего отдела стопы. Если эта деформация не будет исправлена в течение нескольких месяцев с момента потери функции задней большеберцовой мышцы, то одной только сухожильной пересадки будет явно недостаточно и потребуется производить артродез (фиксаций сустава в заданном положении) [50]

Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы при ревматоидном артрите в течение последующих 10 дней приводит к прогибу в среднем отделе стопы при нагрузке. У одного больного при обследовании, проведенном спустя 2,5 года после разрыва сухожилия задней большеберцовой мышцы, был обнаружен спавшийся, но сохранивший мобильность продольный свод стопы. Рентгенограммы стопы показали выраженную разряженность костных структур, вальгусное склонение пятки, верхнее и нижнее смещение головки таранной кости в отношении вальгированной пяточной кости [20].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

Длинный сгибатель пальцев стопы и длинный сгибатель большого пальца стопы являются агонистами задней большеберцовой мышцы при ее действии без нагрузки, инверсии, а также при слабом подошвенном сгибании стопы. Эти длинные сгибатели пальцев стопы принимают на себя нагрузку массы тела и участвуют в сохранении равновесия при опоре на передний отдел стопы. В инверсии стопы участвуют также передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель большого пальца стопы. Икроножная, камбаловидная, подошвенная, короткая и длинная малоберцовая мышцы функционируют в качестве агонистов при подошвенном сгибании стопы.

Главные антагонисты инверсионному действию задней большеберцовой мышцы — это малоберцовые мышцы; основным антагонистом при переносе значительного веса или тяжести является сила тяжести.

6. СИМПТОМЫ

При наличии активных миофасциальных триггерных точек в задней большеберцовой мышце основной жалобой являются боль в стопе во время бега или ходьбы. Наиболее сильная боль ощущается по подошвенной поверхности стопы и в пяточном сухожилии и в меньшей степени в средней части голени и пятке. Боль наиболее выражена при беге или ходьбе по неровной поверхности, т. е. по гравию или по острым и плохо отесанным камням.

Дифференциальная диагностика

Серьезное нарушение функции задней большеберцовой мышцы и/или ее сухожилия встречается довольно часто и заслуживает пристального внимания врача при постановке дифференциального диагноза боли в голеностопном суставе и стопе.

«Расколотая голень» и синдром сдавления заднего миофасциального футляра

В главах 19, 20, 22 тома 2 уже говорилось о синдромах сдавления миофасциальных футляров голени и «расколотой голени» (очень резкая болезненность по передней поверхности голени). Большинство авторов различают четыре футляра голени: передний, наружный, поверхностный и глубокий задний футляры [51, 53]. Глубокий задний миофасциальный футляр голени заключает в себе заднюю большеберцовую мышцу, длинный сгибатель пальцев стопы и длинный сгибатель большого пальца стопы. С точки зрения хирургического подхода, задняя большеберцовая мышца работает таким образом, словно она обладает собственным дополнительным миофасциальным футляром [62, 63].

Некоторые авторы рассматривают термин «расколотая голень» (shin splints) применительно только к боли, распространяющейся вдоль медиальных и дистальных 2/3 диафиза большеберцовой кости [15, 16, 70]. Его относят к перегрузочным синдромам, развивающимся во время выполнения очень тяжелых, непривычных физических упражнений нетренированными спортсменами или начинающими бегунами и основным виновником считают заднюю большеберцовую мышцу. У лиц, у которых область прикрепления задней большеберцовой мышцы достаточно широко распространена вдоль большеберцовой кости и достигает нижней трети голени и места перекреста ее сухожилия с сухожилием длинного сгибателя пальцев стопы, чрезмерная пронация стопы могла бы вызывать очень значительную боль в ответ на мощное растягивание области дистального прикрепления задней большеберцовой мышцы [65]. При подобном состоянии требуется только консервативное лечение, но никогда — хирургическое вмешательство [15]. С другой стороны, при синдроме сдавления глубокого заднего миофасциального футляра голени хирургическое вмешательство может потребоваться.

Женщина, занимавшаяся аэробикой и танцами, внезапно почувствовала сильнейшую, двустороннюю боль в среднедистальных задневнутренних областях голеней («расколотая голень»). Радиоизотопная сканограмма кости показала повышенное накопление радиоизотопов в болезненных областях голени, соответственно местам прикрепления задней большеберцовой мышцы. Больная поправилась после нескольких дней отдыха и освобождений от профессиональных занятий [14]. По-видимому, у нее отмечался значительный перегрузочный стресс по ходу прикреплений задней большеберцовой мышцы.

Нельзя однозначно ответить на вопрос, требуется ли хирургическое лечение при симптомах, вызываемых хронически существующими синдромами сдавления миофасциальных футляров голени. Одна группа хирургов сообщила об эффективности (88 %) хирургического лечения при синдроме сдавления миофасциальных футляров, предпринятого после неудачного предварительного консервативного