Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

отсутствуют. В случаях завершения параэритроцитарной шизогонии «гипнозоитов» вновь возникает паразитемия, обусловливающая развитие фазы поздних (экзоэритроцитарных) рецидивов. Число таких рецидивов, протекающих как в клинически манифестной, так и субклинической форме, может значительно колебаться, и после их окончания наступает выздоровление больных.

При малярии развиваются также нарушения функций различных систем и органов, наибольшая выраженность которых наблюдается при тропической малярии. В головном мозге обнаруживаются явления отека, экстравазии, повреждение капилляров и формирование вокруг сосудов специфических гранул. Паренхиматозные органы заметно увеличены, приобретают аспидно-серую окраску вследствие отложения в них малярийного пигмента. Обнаруживаются часто дегенеративные и некробиотические изменения в почках, признаки острого тубулярного некроза, кровоизлияния в капсулу или лоханки.

Так как малярийные плазмодии оказывают иммуносупрессивный эффект, нередко развивается вторичная инфекция.

При малярии формируется нестойкий видоспецифический нестерильный иммунитет, поэтому через некоторое время возможно заражение паразитами как гетерологичного, так и гомологичного вида или варианта.

Клиническая картина. После инкубационного периода различной длительности (от 1 до 6 нед. в зависимости от вида возбудителя) у неиммунных больных может отмечаться продромальный период, характеризующийся познабливанием, головной болью, субфебрилитетом, недомоганием, миалгиями, иногда поносами (при тропической малярии). При трехдневной и ovale-малярии возможна длительная инкубация (10 – 14 мес.), что связано с наличием в клетках печени гипнозоитов.

В соответствии с видом возбудителя различают vivax– (или трехдневную) малярию, ovale-малярию, falciparum- (или тропическую) и четырехдневную малярию, которые могут протекать в виде первичных проявлений и рецидивов – эритроцитарных, а при vivax- и ovale-малярии – и экзоэритроцитарных. Малярия может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах, последняя при тропической малярии сопровождается осложнениями: малярийной комой, острой почечной недостаточностью, гемоглобинурией, малярийным гепатитом и т. п.

Для всех этих этиологических вариантов характерен период острых приступов лихорадки (первичная атака), сменяющихся безлихорадочным периодом. У части нелеченых или недостаточно леченных больных лихорадка через 7 – 14 дней и более в течение 2 – 3 мес. после прекращения первичной атаки возобновляется (ранние рецидивы).

Малярийный приступ (пароксизм) протекает циклически, включая фазы озноба, длящегося 1 – 3 ч, жара с длительностью 6 – 8 ч, пота – общая продолжительность приступа колеблется от 1 – 2 до 12 – 14 ч, а при тропической малярии и более. В фазу озноба кожа бледная, холодная, шероховатая (гусиная) с цианотичным оттенком. Озноб сопровождается очень быстрым подъемом температуры – до 39 – 40 °C и выше. В фазу жара усиливается головная и мышечная боль, появляется жажда, иногда рвота, бред. Лицо гиперемировано, кожа сухая, горячая на ощупь, тахикардия. Через несколько часов жар сменяется профузным потоотделением, температура тела критически падает до субнормальных цифр. Самочувствие улучшается, но остается слабость. В целом малярийный пароксизм длится 6 – 12 ч, а при тропической малярии – до суток и более. После приступа наступает период апирексии, который длится 48 ч при трехдневной малярии и 72 ч при четырехдневной. При тропической малярии пароксизм наступает в разное время суток и может возникать даже 2 раза в день, что объясняется наличием в крови нескольких генераций паразитов, развивающихся по разному циклу.

На фоне чередующихся малярийных приступов развиваются общетоксические проявления, возможны миалгии, при тропической малярии могут появиться уртикарная сыпь, бронхоспазм. На высоте приступа головная боль усиливается, развивается головокружение, часто возникает рвота, больные могут быть спокойны, нередко жалуются на боли в поясничной области. У больных тропической малярией часто возникают боли в эпигастральной области, наблюдается жидкий стул, обычно без патологических примесей.

Уже после 2 – 3 приступов выявляется увеличение и болезненность селезенки и печени, причем при первичной малярии спленомегалия обычно бывает умеренно выраженной, а при рецидивах и реинфекциях печень и селезенка резко увеличены и плотные, при этом степень увеличения селезенки всегда больше, чем печени.

У больного за счет массового распада эритроцитов развивается гемолитическая анемия, гипербилирубинемия. Кожа и слизистые оболочки становятся бледно-желтого цвета. В случае прогрессирования болезни отмечается нарастание слабости, анемизации.

При общем анализе крови обычно обнаруживают в первые дни болезни лейкопению с нейтрофильным сдвигом влево, а в последующие дни – уменьшение числа эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, увеличение числа ретикулоцитов, лейкопению с относительным лимфомоноцитозом, тромбоцитопению, ускорение оседания эритроцитов, анизопойкилоцитоз.

В начальном периоде малярии в апирексическом периоде больные могут сохранять работоспособность, но с увеличением числа пароксизмов и в периоде апирексии могут отмечаться выраженная слабость, головная боль, распространенные миалгии и артралгии, лицо часто приобретает землистый оттенок, более заметными становятся желтуха, гепатоспленомегалия, больные теряют массу тела.

Клиническая картина малярии в определенной степени зависит от вида возбудителя.

Трехдневная и ovale-малярия не имеют выраженных различий в клинических проявлениях. За несколько часов или дней до пароксизмов может отмечаться продромальный период, характеризующийся познабливанием, субфебрилитетом, недомоганием, головной болью. В первые дни лихорадка может быть неправильного типа, что может быть причиной неправильного диагноза и поздней диагностики. В последующем устанавливается типичный пароксизм малярии, который протекает с чередованием фаз: озноб, жар, пот. Чаще приступ начинается в первой половине дня с озноба, затем температура тела достигает 39 – 40 °C, а при последующих пароксизмах может превышать 41 °C, озноб сменяется фазой жара. Продолжительность фазы озноба колеблется от 15 мин до 2 – 3 ч. Фаза жара может сохраняться до 6 ч. В конце приступа температура начинает снижаться, жар сменяется профузным потоотделением, продолжительность этой фазы – 1 – 2 ч, после чего, как правило, больной на короткое время засыпает. Следующий пароксизм наступает через день.

При отсутствии лечения приступы повторяются в течение 3 – 6 нед., постепенно становясь более легкими, и затем прекращаются.

Через 1,5 – 2 нед. от начала заболевания развивается анемия, гепато- и спленомегалия, которые, как правило, выражены умеренно.

При отсутствии специфической терапий или при неадекватном лечении в срок до 2 мес. после окончания первичных проявлений могут развиться ранние рецидивы, обусловленные активизацией эритроцитарной стадии возбудителя или отдаленные рецидивы через 6 – 8 мес.

При четырехдневной малярии инкубационный период длится 3 – 6 нед., по окончании которого заболевание развивается остро, с первого приступа устанавливается строгая периодичность приступов – через 2 дня на 3-й. Чаще пароксизмы начинаются в полдень. В отличие от других форм малярии, при четырехдневной наблюдается наиболее длительный период озноба, а общая длительность пароксизма в среднем составляет 13 ч.

Через 2 нед. развиваются анемия, сплено- и гепатомегалия. При отсутствии лечения проявления четырехдневной малярии купируются самостоятельно через 8 – 14 приступов. Позже наблюдаются 1 – 3 рецидива, которые возникают через 2 – 7 нед. Но эритроцитарная шизогония может продолжаться многие годы. В связи с этим передача возбудителя может произойти при переливании свежей или кратковременно консервированной крови, а также при использовании инфицированных паразитами игл и шприцев. Лабораторную диагностику четырехдневной малярии затрудняет низкая