Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

или раздачей бутилированной воды. При эпидемических вспышках вводится усиление надзора за системой водоснабжения, организацией питания, содержанием территории, соблюдением режима детских организованных коллективов и лечебно-профилактических учреждений. Одним из методов экстренной профилактики энтеровирусной инфекции является применение аттенуированной оральной полиомиелитной вакцины. Принцип ее действия основан на быстром (2 – 3 дня) заселении кишечника у детей в возрасте от одного года до 14 лет вакцинным полиовирусом и, как следствие, вытеснении из циркуляции других энтеровирусов. Вакцинация по эпидемическим показаниям проводится однократно, независимо от ранее проведенных профилактических прививок против полиомиелита.

ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ

1. Современные проблемы вирусных диарей.

2. Характеристика возбудителя ротавирусной инфекции.

3. Место ротавирусной инфекции в заболеваниях с диарейным синдромом.

4. Особенности клиники ротавирусной инфекции.

5. Профилактика вирусных диарей.

6. Этиология и клиническая картина энтеровирусного гастроэнтерита.

Раздел 3. ПРОТОЗОЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ГЕЛЬМИНТОЗЫ

Глава 15. ПРОТОЗОЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ

МКБ 10-го пересмотра в группу протозойных болезней человека включает следующие нозологические формы:

– малярию;

– малярию, вызванную Plasmodium falciparum;

– малярию, вызванную Plasmodium vivax;

– малярию, вызванную Plasmodium malariae.

Другие виды паразитологически подтвержденной малярии:

– малярия неуточненная;

– лейшманиоз;

– африканский трипаносомоз;

– болезнь Шагаса;

– токсоплазмоз.

15.1. Малярия

Малярия (Malaria, от итал. mala aria – дурной, гнилой воздух) (син. перемежающаяся, болотная лихорадка) – протозойная антропонозная болезнь, характеризующаяся лихорадочными приступами, анемией, увеличением печени и селезенки, возбудители болезни – малярийные плазмодии – передаются самками комаров рода Anopheles. Очаги болезни наблюдаются преимущественно в странах с теплым и жарким климатом. В первой половине ХХ в. малярия была наиболее актуальной тропической болезнью. В эндемичных по малярии очагах группу наибольшего риска неблагоприятного исхода составляют беременные, у которых при отсутствии адекватной терапии относительно быстро и часто развивается синдром «злокачественной малярии», нередки выкидыши, преждевременные роды, задержка роста и гибель плода, а летальность беременных в 2 – 10 раз выше, чем у небеременных женщин.

Заболеваемость малярией в мире не уменьшается, а в ряде регионов растет. Свыше 2 млрд человек (1/3 населения земли) живут в странах тропического и субтропического климата (Азия, Африка, Южная Америка), где риск заражения высок. По данным ВОЗ (2000), примерно 110 млн человек ежегодно в мире заболевают малярией и от 1 до 2 млн человек, преимущественно дети до 5 лет, ежегодно умирают от малярии в этих странах. Для неэндемичных по малярии регионов проблемой остается завозная малярия: около 10 тыс. завозных случаев малярии в год регистрируется в странах Европы и Северной Америки среди людей, вернувшихся из регионов, где она распространена.

Исторические сведения. Хотя малярия известна с древнейших времен, ее возбудитель был описан в 1830 г. французским врачом А. Лавераном и отнесен в 1887 г. И. И. Мечниковым к типу Protozoa. В 1897 г. Р. Росс установил, что плазмодии передаются комарами рода Anopheles. В 1816 г. Ф. И. Гизе получил первый препарат для лечения больных – кристаллический хинин из коры хинного дерева, а в 1820 г. П. Пеллетье и Дж. Каванту выделили алкалоид хинина.

Успехи терапии малярии приходятся на середину ХХ столетия, когда были синтезированы такие противомалярийные химиопрепараты, как, например, хлорохин (1945), и инсектициды. В этот же период выяснены основные эпидемиологические закономерности возникновения и распространения малярии, биологические особенности возбудителей болезни, что позволило разработать и принять на VIII сессии ВОЗ в 1955 г. Программу глобальной ликвидации малярии, реализация которой способствовала снижению заболеваемости малярией в мире почти вдвое.

Этиология. Возбудитель малярии относится к типу Protozoa, классу Sporozoa, семейству Plasmodiidae, роду Plasmodium. Малярию вызывают четыре вида возбудителя: Plasmodium vivax – возбудитель трехдневной малярии (широко распространен в странах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки), P. ovale (овалемалярия) – возбудитель малярии типа трехдневной, распространение ограничено Экваториальной Африкой, отдельные случаи зарегистрированы на островах Океании и в Таиланде, P. malariae – возбудитель четырехдневной малярии и P. falciparum – возбудитель тропической малярии (основной вид возбудителя в Экваториальной Африке, широко распространен в некоторых странах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки).

При световой микроскопии препаратов крови с использованием окраски по Романовскому – Гимзе у малярийных плазмодиев различают оболочку, голубого цвета цитоплазму, рубиново-красное ядро, пищеварительную вакуоль и на некоторых стадиях развития – золотисто-бурый пигмент, являющийся метаболитом гемоглобина (см. цветную вклейку, рис. 26).

Жизненный цикл развития возбудителей малярии сложен, размножение происходит бесполым и половым путем, со сменой хозяев, половая фаза, или спорогония, протекает в организме окончательного хозяина – самках комаров рода Anopheles, а бесполая, или шизогония, – в организме промежуточного хозяина – человека. В организме комаров рода Anopheles образуются спорозоиты – стадия, вызывающая заражение человека. Спорозоиты концентрируются в слюнных железах комара, где могут сохраняться до 2 – 2,5 мес. Продолжительность спорогонии находится в обратной зависимости от температуры окружающей среды: при температуре воздуха ниже 15 °C спорозоиты не развиваются.

При укусе зараженным комаром с его слюной спорозоиты попадают в организм человека, достигают печени, внедряются в гепатоциты и превращаются в шизонты. Начинается бесполое развитие паразита в гепатоцитах, это первая стадия развития плазмодиев в организме человека, она называется тканевой или преэритроцитарной шизогонией и не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями. Минимальная продолжительность этой фазы составляет 6сут – уP. falciparum,8сут – уP. vivax,9сут – уP. ovale,15сут – уP. malariae.

Минимальная продолжительность инкубационного периода при малярии, обусловленной P. vivax, – 12 – 17 дней, P. ovale – 16 – 18 дней, P. malariae – 18 – 40 дней и P. falciparum – 9 – 14 дней.

В результате многократного деления тканевых шизонтов образуется большое количество тканевых мерозоитов, которые поступают в кровоток и внедряются в эритроциты. С развитием паразита в эритроците начинается эритроцитарная шизогония, с которой связаны клинические проявления болезни. По мере роста паразита в эритроците развиваются бесполые (трофозоиты и шизонты) и половые формы – гаметоциты.

Эритроцитарная шизогония протекает в виде циклического процесса длительностью 48 ч у P. vivax, P. ovale и P. falciparum и72чуP. malariae. В эритроцитах мерозоиты последовательно трансформируются в трофозоиты и шизонты с образованием после деления последних от 4 до 24 эритроцитарных мерозоитов, которые инвазируют в новые эритроциты, где цикл повторяется. Часть мерозоитов в эритроцитах превращается в незрелые мужские и женские половые клетки – микрои макрогаметоциты (гаметоцитогония), завершающие развитие в желудке комара. Гамонты P. falciparum появляются в крови через 1,5 – 2 нед. после образования и могут сохраняться в кровеносном русле в течение нескольких недель.

Два типа тканевых шизонтов характерны для P. vivax и в меньшей степени для P. ovale. Наряду с тканевыми шизонтами, развитие которых происходит относительно быстро вслед за их образованием, часть тканевых шизонтов