Семейная энциклопедия здоровья - Коллектив авторов

Причины возникновения воспаления роговицы разнообразны. Наибольшее значение имеет попадание в нее инфекции как из внешней среды, так и изнутри. Возбудителями инфекции могут быть пневмококки, палочка Коха – Уикса, вирусы и грибки. Воздействие механических, химических и физических факторов окружающей среды тоже вносит свой вклад в генез кератитов. Кроме того, развитию кератита способствуют хронические заболевания век, конъюнктивы, желез хряща век и слезных путей. Причиной воспаления роговой оболочки могут также стать хронические инфекционные заболевания – туберкулез, сифилис, бруцеллез, герпетическая болезнь, лепра, нарушения обмена веществ, гипо– и авитаминозы, аллергия на лекарственные препараты.

Классификация. Кератиты классифицируют по-разному – по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и т. д. Из соображений диагностики и выбора лечения предпочтительнее подразделять кератиты только по этиологическому признаку (бактериальные, вирусные, аллергические, обменные).

I. Бактериальные кератиты: стафило-, пневмо-, дипло-, стрептококковые, туберкулезные, сифилитические, малярийные, бруцеллезные и др.

II. Вирусные: аденовирусные, герпетические, коревые, оспенные и др.

III. Инфекционно– (токсико-) аллергические: фликтенулезные (скрофулезные), аллергические (различные аллергены).

IV. Обменные: аминокислотные (белковые), авитаминозные.

V. Прочие: грибковые, нейропаралитические, посттравматические и др.

В последнее время структура кератитов изменилась. Если до 1960 г. преобладали туберкулезно-аллергические (20–40 %), то сейчас на первое место вышли кератиты вирусной этиологии (до 80%о). Первое место занимает герпес роговицы, составляя 20— 10 % от всех вирусных кератитов. Довольно часто встречаются кератиты, где определяются ассоциации вируса герпеса с вирусами парагриппа и гриппа, аденовируса с риновирусом. Наличие смешанных форм приводит к активным формам заболевания, тяжелому течению, частым рецидивам. Дети страдают преимущественно герпетическими, стафило-, пневмококковыми и туберкулезно-аллергическими (скрофулезными) кератитами. У взрослых чаще, чем у детей, встречаются туберкулезно-метастатические кератиты, редко – сифилитические и грибковые кератиты. Как осложнения травм бывают и посттравматические кератиты.

Основным признаком воспаления роговой оболочки являются помутнения в ней вследствие отека и насыщенности клеточными элементами. Воспалительное уплотнение может состоять из лимфоидных, плазматических клеток или полинуклеарных лейкоцитов, проникающих из краевой петлистой сети сосудов. Инфильтрация роговицы сопровождается различными изменениями ее слоев – эпителия, стромы и эндотелия. При тяжелых кератитах происходит омертвение роговицы, что приводит к размягчению стромы, образованию абсцесса и развитию язвы; иногда наблюдается гнойная инфильтрация с распадом всей роговицы. При негнойных кератитах роговичные клетки подвергаются разрастанию и дистрофии с последующим распадом. Наряду с инфильтрацией происходит врастание в роговицу новообразованных сосудов из краевой петлистой сети. Сосуды проходят между пластинками роговицы и сопровождаются тяжами соединительной ткани. В механизме развития кератита имеет значение общее состояние организма, состояние иммунитета. От этого зависят тяжесть и характер течения воспалительного процесса.

Клиническая картина

Основными клиническими признаками кератита являются:

– симптомы раздражения роговицы, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, боль;

– помутнение роговицы, сопровождающееся нарушением прозрачности, зеркальности, блеска, сферичности и чувствительности роговицы.

Воспалительные образования могут быть точечными, округлыми, иметь вид точек, штрихов или захватывать всю роговицу. При небольшом скоплении лимфоцитов воспалительное уплотнение имеет сероватый цвет, при гнойной инфильтрации – желтоватый, а при большом количестве мелких сосудов – ржавый оттенок. Границы уплотнения расплывчаты.

В большинстве случаев при кератитах возникает прорастание роговицы новообразованными сосудами. Одновременно с инфильтрацией и врастанием сосудов вокруг роговицы появляется перикорнеальная инъекция (проявление покрасневших сосудов на поверхности глазного яблока). Она бывает различной интенсивности – от легкого розового венчика до темно-фиолетового широкого пояса, охватывающего роговицу; встречается и поверхностная – конъюнктивальная – инъекция.

Цвет инфильтрации зависит от ее клеточного состава. Так, при небольшом количестве лейкоцитов инфильтраты серые, с увеличением гнойной инфильтрации помутнение роговицы приобретает желтоватый оттенок. Инфильтрат в роговице лишает ее зеркальности и блеска, что обусловлено нарушением целости эпителия.

Большинство кератитов, особенно поверхностных, ведет к тому, что эпителий в области инфильтрации разрушается, отслаивается и эрозируется. В этом легко убедиться, если капнуть на роговицу 1–2 %-ным раствором флюоресцеина натрия, который окрашивает эрозированную поверхность в зеленоватый цвет. Глубокие инфильтраты роговицы могут изъязвляться.

Исход кератита зависит от его генеза, степени вовлечения роговицы и сопротивляемости организма. Небольшие поверхностные уплотнения, не разрушающие предельную пограничную пластинку или расположенные на периферии, недалеко от перикорнеальной сосудистой сети, могут рассосаться без следа. Инфильтраты, расположенные под оболочкой в поверхностных слоях, частично рассасываются, а другая их часть организуется без распада, оставляя нежный рубец в виде облачковидного помутнения. Распространенная инфильтрация стромы роговицы в средних и глубоких слоях обычно не склонна к распаду, составляет более или менее выраженное рубцовое помутнение. Гнойные инфильтраты протекают обычно со значительными омертвениями и, как правило, распадаются и изъязвляются.

Осложнения

В случае перехода воспалительного процесса с роговицы на другие оболочки глаза возникают осложнения в виде кератоирита, кератоиридоциклита и кератосклерита. Вследствие токсичного действия микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности может развиться неврит зрительного нерва. В редких случаях разрушение гнойной язвы роговицы может привести к гнойному эндофтальмиту, вторичной глаукоме, атрофии глазного яблока и воспалению другого глаза.

Диагностика

У больных с воспалением роговицы в остром периоде чаще всего отмечаются светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, ощущение инородного тела и боли в глазу. Жалобы на периодически возникающие боли в голове и на сильные боли в глазу, у детей старшего возраста, как правило, указывают на присоединившиеся ирит и иридоциклит. Выясняя анамнез, следует уточнить, что предшествовало заболеванию глаза. Дело в том, что, например, герпетические кератиты в большинстве случаев начинаются или рецидивируют во время или спустя несколько дней после общих заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела (грипп, ангина, воспаление легких, респираторные и детские инфекции); с повреждением глаза может быть связано начало гнойных кератитов. Если заболевание начинается в возрасте 2–3 лет и рецидивирует весной и осенью, то это типично для туберкулезно-аллергического кератита. В постановке этиологического диагноза могут помочь указания на изменения на коже и слизистых оболочках, стоматиты, частые бронхиты и лимфаденит. Следует заметить, что блефароспазм, слезотечение и светобоязнь бывают резко выражены при туберкулезно-аллергическом, в меньшей мере – при послепервичном герпетическом и глубоких кератитах туберкулезной и сифилитической этиологии. Такие признаки, как одутловатое пастозное лицо с утолщенными крыльями носа, припухшими губами и экссудативными элементами на коже лица, трещины в углах глаз с мацерацией кожи век почти всегда характерны для туберкулезно-аллергического кератита. В то же время при герпетических кератитах на коже лица и в пограничных участках между слизистой оболочкой и кожей бывают пузырьковые высыпания или корочки, а также пигментация после них. При осмотре глазного яблока обращает на себя внимание его покраснение, интенсивность которого более выражена вокруг роговицы и уменьшается к сводам. Покраснение (инъекция) чаще имеет цианотический оттенок и диффузный характер, не исчезает при сдвигании конъюнктивы глазного яблока и остается после закапывания раствора адреналина в разведении 1: 1000. Такая инъекция называется перикорнеальной, в ряде случаев она может сочетаться с гиперемией конъюнктивы глазного яблока. Подобное состояние определяется как смешанная инъекция глазного яблока. При кератитах возможен ряд изменений со стороны конъюнктивы, иногда помогающих в постановке этиологического диагноза. Поэтому необходимо тщательно осмотреть все ее отделы. Гиперемия сосудов конъюнктивы рефлекторного характера, как правило, характерна для всех видов кератитов в остром периоде. Рыхлая инфильтрированная конъюнктива с мелкими пузырьками или эрозированной поверхностью после их вскрытия отмечается при первичном герпетическом кератите. Отдельные серовато-розовые узелки на конъюнктиве глазного яблока с выраженной локальной сетью сосудов, идущих к ним, наблюдаются при фликтенулезном кератите. Наличие гнойного отделяемого в конъюнктивальном мешке может сопровождать гнойные кератиты. Следует всегда помнить, что кератит прежде всего характеризуется изменениями таких основных свойств роговицы, как прозрачность и блеск, а иногда и чувствительность. Кроме того, при осмотре роговицы обращают внимание на ее величину и сферичность. Изменение этих свойств роговой оболочки может быть проявлением аномалий развития, а также следствием заболеваний роговицы или других отделов глаза. В зависимости от этиологии и характера процесса выраженность и своеобразие этих изменений, а также степень снижения зрения различны. Примечательно, что дистрофии роговицы не сопровождаются корнеальным синдромом и характеризуются лишь наличием разнообразных по форме, величине, глубине залегания и цвету помутнений и снижением зрения. Опухоли и аномалии роговицы, как правило, не вызывают реактивного состояния глаз, но могут сопровождаться падением зрительных функций.