Терапия пищевого поведения - Ирина Малкина-Пых

Пищевая аддикция относится к тем формам поведения, которые внешне не противоречат правовым, морально-этическим и культуральным нормам, но вместе с тем нарушают целостность личности, задерживают развитие, делают его односторонним и серьезно осложняют межличностные взаимоотношения. Как считает К. Леонгард (1997), «при обжорстве помыслы человека постоянно устремлены к удовлетворению ненасытного аппетита, соответственно с этим складывается весь его образ жизни». Возникает порочный круг, в результате которого полнота ограничивает активность человека и, как следствие, на передний план выступают примитивные телесные потребности.

У некоторых людей регулярное обращение к еде в состоянии дискомфорта становится патологическим механизмом адаптации и приобретает характер психологической зависимости, «социально приемлемого вида аддиктивного поведения, неопасного для окружающих» (Ротов и др., 1999). Синдром психической зависимости от еды включает влечение к пище и способность достижения состояния исключительного психического комфорта в процессе еды (Мизерне, 1993). Менделевич В. Д. и Садыкова Р. Г. (2002) делают акцент на повышении ценности процесса питания при пищевой аддикции. Питание избирается как альтернатива повседневной жизни с ее требованиями, обязанностями и регламентациями. Психическое влечение выражается в постоянных мыслях о еде, в подъеме настроения в предвкушении ее приема, в подавленности, неудовлетворенности в отсутствии даже не продуктов первой необходимости, а лакомств и изысканной гастрономии. У человека формируется феномен «жажды острых ощущений» в виде изменения пищевого поведения, например сочетания несочетаемых продуктов. Аффективно насыщенная привязанность к еде искажает мышление, а субъективная ценность интересов, не связанных с едой, снижается. Все события начинают восприниматься через призму отношения с едой – способствуют ли они удовлетворению влечения или препятствуют ему. Способность достижения состояния психического комфорта при еде представляет собой не столько переживание удовольствия, сколько уход от неудовольствия, чем приближается к наркомании (Мизерне, 1993).

При анализе пищевого поведения аддикта выделяют несколько разновидностей аддиктивных мотиваций (Короленко, 1991; Скворцов и др., 1999): атарактическую (служит для уменьшения внутреннего напряжения, тревоги), гедонистическую (направлена «на поиск приятного», на удовольствие, желание «побаловать себя», украсить свою жизнь), субмиссивную (неспособность отказаться от предлагаемой кем-то еды, что отражает тенденцию к подчинению, зависимости от мнения окружающих), псевдокультурную (стремление продемонстрировать изысканный вкус или материальный достаток), псевдокоммуникативную, когда пациент «объедается до тошноты и тяжести в желудке» во время праздников и торжеств, подменяя гипералиментацией общение на эмотивно-информационном уровне.

В своем развитии пищевая аддикция проходит ряд стадий: доклиническую (при остром непродолжительном воздействии стрессора), проявляющуюся нарушенными пищевыми реакциями по типу гипералиментации с незначительной прибавкой массы тела или без нее; стадию начальных проявлений (при подострых стрессовых воздействиях), во время которой включаются механизмы ухода от реальности с атарактической и гедонистической мотивацией приема пищи в ситуации психоэмоционального напряжения, когда нарушенное пищевое поведение является эквивалентом расстройств пограничного уровня или сопровождается ими; стадию развернутых клинических проявлений (при сильных и длительно существующих стрессорах), когда привычка к гипералиментации сопровождается соматическими изменениями (повышением массы тела, увеличением объема желудка) с дальнейшей деформацией пищевого поведения и появлением очистительных процедур; конечную стадию с формированием вторичной соматической патологии и развитием личностных нарушений астено-депрессивного, астено-ипохондрического и депрессивно-ипохондрического содержания на фоне длительно существующих нарушений пищевого поведения (Красноперова, 2001).

Неудивительно, что особую клиническую группу среди пациентов с булимией составляют больные алкоголизмом. Сравнительное изучение развития алкоголизма и булимии выявило одинаковые механизмы для обеих болезней: импульсивность, сильное, острое желание и потеря контроля. Некоторые исследования выявили высокую степень злоупотребления алкоголем (14–36 %) среди женщин с булимией. Высокие показатели депрессии, импульсивности и тревожности были выявлены как у алкоголиков, так и у больных булимией (Hatsukami et al., 1982). Примечательно, что пациентки с булимией, первоначально болевшие анорексией, больше злоупотребляют алкоголем, чем пациентки, предварительно анорексией не страдавшие. Существует несколько возможных объяснений распространенности булимии в сочетании с алкоголизмом среди молодых женщин: а) переедающие легко переходят на грубое пьянство; б) алкоголь маскирует депрессивные чувства и чувство вины, которые следуют за перееданием; в) пациентки с булимией, возможно, выбирают алкоголь, так как боятся располнеть; г) переедание и злоупотребление алкоголем вызвано импульсивным и саморазрушающим поведением; д) связь алкоголизма и булимии может быть обусловлена генетически (Suzuki et al., 1994).

Кроме того, нынешнее стремление к равноправию и равенству мужчин и женщин означает для женщин постоянное соревнование с мужчинами во всех сферах жизни, что связано с необходимостью подавлять феминные качества и усиливать мускулинные (Raphael, Lacey, 1992). К тому же образ современной женщины, насаждаемый рекламой со страниц журналов и экранов телевизоров, вынуждает женщин придавать первоочередное значение своему внешнему виду. Эти социальные тенденции накладываются на постоянно ощущаемую женщиной потребность контролировать себя. Некоторые женщины неосознанно заключили, что наиболее доступным объектом контроля, который служит целям независимости и достижения социального стандарта, является образ тела и вес. Изменившееся положение женщины в обществе, многократное увеличение конфликтности социальных ролей, между которыми женщина балансирует, привело к росту нарушений пищевого поведения. Кросскультуральные сравнения (Raphael, Lacey, 1992) свидетельствуют об усилении различий в установках относительно образа тела между западной и незападной культурами. Транскультуральные исследования показали, что распространенность нарушений пищевого поведения в индустриальных западных странах намного выше, чем в странах Третьего мира (Lee et al., 1998; Chun et al., 1992). Исследования, выполненные в афро-азиатских странах, говорят о том, что нарушение пищевого поведения практически не встречается у коренных жителей этих стран, сохраняющих традиционный уклад жизни (Dolan, 1988).

Современные исследователи рассматривают нарушение пищевого поведения как дезадаптивный способ разрешения конфликтов: «лица с нарушениями пищевого поведения используют пищу как средство символической коммуникации со своим чувством неадекватности перед лицом требовательной жизни» (Casper, Zachary, 1984). Чувство несостоятельности развивается как при отсутствии важных жизненных навыков, так и на фоне неудачных попыток установить эффективные отношения с другими людьми. Нарушения пищевого поведения, в частности булимия, являются стратегией совладающего поведения, в которой пища, вес тела и образ тела становятся главными жизненными ценностями (Axtell, Neulon, 1993).

Процесс приема пищи зависит не только от внутренних причин, но и от микросоциального давления. Детей часто заставляют съедать все, что лежит на тарелке, взывая к чувству совести в случае, если что-то осталось недоеденным. Позже для многих переедание становится привычкой. Чрезмерная еда при ожирении, несущая разрушение организму, иногда имеет характер самонаказания. Чувство стыда, которое испытывает больной с ожирением из-за своей полноты и постоянного переедания, заставляет его предпочитать одиночество (Зеленский, 1996).

Пищевая аддикция достоверно чаще развивается у женщин: это обусловлено ее социальной ролью матери, хозяйки дома, чаще сталкивавшейся с продуктами питания и процессом приготовления пищи. Кроме того, различия в воспитании девочек, которые чаще (по сравнению с мальчиками) растут в атмосфере гиперопеки, способствуют формированию пассивности, подчиняемости в поведении; тем самым аддикция к еде становится у женщин социально приемлемым способом ухода от реальности, не вызывавшим протеста и осуждения в социуме.

В структуре микросоциальных влияний на формирование пищевой аддикции заметное место занимают традиции питания в семье, особенно внимание к вкусной, обильной, калорийной пище. Стоит учитывать также определенные характеристики отношений между членами семьи и типов воспитания. Все это при неблагоприятном воздействии может стать фоном, на котором возникает аддиктивное пищевое поведение. В определенный период жизни под воздействием психических травм (изменение социального окружения, микросоциальные конфликты в семейной или производственной сфере) развивается начальный этап нарушений пищевого поведения.