Терапия пищевого поведения - Ирина Малкина-Пых

Классическая условно-рефлекторная модель и кортико-висцеральная теория (И. П. Павлов). В 20-30-е годы XX в. И. П. Павлов с учениками создали физиологическую модель внутреннего психологического конфликта. В опытах над животными было обнаружено, что к развитию соматических нарушений приводит «сшибка» рефлекторных процессов, иначе говоря, одновременная активизация с помощью одного и того же условного стимула конфликтующих между собой безусловных рефлексов – например, пищевого и оборонительного. Таким образом, согласно этой модели, в основе психосоматических расстройств человека также лежит «сшибка» условных рефлексов, имитирующая ситуацию неопределенности, содержащую логически неразрешимые противоречия. Еще один физиологический механизм психологических срывов – образование «патологических» условных рефлексов.

Клиническим приложением павловской условно-рефлекторной теории стала кортико-висцеральная теория К. М. Быкова и И. Т. Курцина (1950-е годы), объясняющая происхождение внутренних (точнее – психосоматических) болезней следующим образом: кора головного мозга может непосредственно влиять на состояние внутренних органов (по механизму условных рефлексов), поэтому непосредственной причиной психосоматических заболеваний является нарушение динамики физиологических процессов (баланса возбуждения и торможения) на уровне коры головного мозга. Исходя из этих представлений был предложен неспецифический метод лечения внутренних болезней с помощью охранительного торможения (длительного искусственного сна).

Психоэндокринное и психоиммунное направление. Сюда относятся исследования (В. М. Успенский, Я. С. Циммерман, В. А. Виноградов, И. П. Мягкая) широкого спектра нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями (психоэндокринное тестирование особенностей и уровня синтеза катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов, специфика иммунограмм). Поиск «специфического нейрогормонального обеспечения» эмоционального реагирования показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейрогормональными сдвигами.

Синдром дефицита удовлетворенности , по К. Блюму (reward deficiency), является еще одной физиологической моделью психосоматических и собственно психологических расстройств (Сандомирский, 2005).

Опыты на животных продемонстрировали нейрофизиологический механизм, который в естественных условиях лежит в основе возникновения чувства удовлетворения. «Центры удовольствия» мозга выделяют такие нейромедиаторы, как дофамин и серотонин, которые затем инициируют выброс так называемых эндогенных опиатов, или эндорфинов («эндоморфинов»). Что же касается человека, выброс эндогенных опиатов – «медиаторов счастья» создает у него ощущение физического благополучия, вызывает чувство удовлетворения (вплоть до блаженства), эмоциональную приподнятость (доходящую до эйфории). Недостаток же эндогенных опиатов вызывает тревогу и депрессию. Под действием различных факторов, связанных с неестественным (неэкологичным, нефизиологичным) образом жизни современного человека, этот биохимический механизм сбивается. Биологический «маятник» начинает раскачиваться между крайними положениями – «удовлетворенность» и «дискомфорт» – чаще и с большей амплитудой. В результате человек начинает обостренно чувствовать именно моменты дискомфорта и стараться скорее вернуться к удовлетворенности, однако нейромедиаторные ресурсы последнего состояния постепенно истощаются. Стремление устранить тревогу и депрессию приводит человека к попыткам восполнить лежащий в основе эмоционального дискомфорта биохимический дефицит с помощью следующих средств:

а) приема психоактивных веществ, что приводит к нарушению влечений, к разнообразным химическим формам зависимости (алкогольной, наркотической, никотиновой), а также к зависимости пищевой – к стремлению употреблять легкоусваиваемые углеводы, что приводит к перееданию;

б) поведения, связанного с риском, будь то навязчивое влечение к азартным играм или многие так называемые экстремальные виды спорта (включающие риск для жизни и здоровья);

в) повышенной агрессивности, в том числе – приводящей к антисоциальному поведению.

Следствием описанного эмоционального дисбаланса являются и разнообразные психосоматические расстройства, возникающие на тревожно-депрессивном фоне.

Кроме рассмотренных выше моделей, возникновение психосоматических заболеваний объясняется также в рамках следующих концепций и теорий:

• психосоматический симптом как результат нарушения самоуважения, эго-психология Кохута;

• психосоматический симптом как результат нарушения объектных отношений (М. Кляйн, Фейрберн, Винникот, Кернберг);

• психосоматический симптом как результат ролевого конфликта (теория Морено);

• психосоматический симптом как результат интроекции дисфункциональных базисных схем (когнитивные теории);

• психосоматический симптом как результат дисфункции семейной системы;

• «неполноценность органа» и ее психическая компенсация (А. Адлер);

• базовая тревожность (К. Хорни);

• модель психосоматических нарушений У. Глассера;

• теория импрингинга;

и ряда других.

В качестве обзорных работ, освещающих различные теории возникновения и развития психосоматических заболеваний, можно порекомендовать следующие: Бройтигам и др., 1999; Любан-Плоцца и др., 2000; Исаев, 2000; Кулаков, 2003; Малкина-Пых, 2004в; Сандомирский, 2005.

1.1.2. Модель пищевой аддикции

Термин «лекарственная зависимость» (или аддикция) был введен в 60-х годах ХХ века экспертами ВОЗ для обозначения привыкания к наркотикам и алкоголю. Addictus – это юридический термин для человека «подчиняющегося, осужденного». Метафорически аддиктивным поведением называется глубокая, рабская зависимость от некоей власти, непреодолимой силы, которая обычно воспринимается как исходящая извне, будь то наркотики, алкоголь, сексуальный партнер, пища, деньги, то есть любая система или объект, требующие от человека тотального подчинения (Усков, 2000).

Зависимости – одна из наиболее актуальных проблем здоровья человека, которая может иметь социальные, биологические и психологические причины. Пациенты с зависимостями обращаются за помощью к специалистам разных направлений: наркологам, эндокринологам, диетологам, психотерапевтам, психологам, специалистам в области нетрадиционной медицины и др. Но психотерапевтический опыт показывает, что источником зависимого поведения чаще всего являются сложные нарушения личности (Малкина-Пых, 2006а). Это может быть непроработанный негативный опыт разных периодов жизни, приводящий к внутреннему дискомфорту, к неспособности противостоять неудачам и трудностям, к отсутствию четких ориентиров в жизни, к неумению «быть взрослым» и отвечать за свою жизнь, к развитию невротических черт личности и т. д. Неразрешенная внутренняя проблема может привести к использованию «заместителей» неудовлетворенных потребностей. Вот почему у разных форм зависимостей: переедания, алкоголизма, табакокурения, наркомании, азартных игр, злоупотребления шоколадом и кофе, созависимости и зависимости от работы или от секты – один и тот же механизм происхождения. Поэтому зависимости можно назвать также компенсаторным поведением или неадекватной формой защиты личности (Каменская, Радченко, 2001). Различные теории, объясняющие механизм возникновения зависимостей, в том числе и пищевых, будут рассмотрены далее в настоящем разделе.

Аддиктивное поведение – более общий термин, чем зависимость. Под аддиктивным поведением имеется в виду стремление к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксации внимания на определенных предметах или видах деятельности, что сопровождают интенсивные эмоциональные переживания. Процесс употребления того или иного вещества, изменяющего психическое состояние, привязанность к предмету или участие в активности принимает такие размеры, что начинает управлять жизнью человека, делает его беспомощным, лишает воли к противодействию аддикции (Короленко, Донских, 1990).

Аддиктивное поведение – это широкий спектр патологии различной степени тяжести, от поведения, граничащего с нормальным, до тяжелой психологической и биологической зависимости (Завьялов, 1988; Шейдер, 1998). Основным проявлением психологической зависимости является обсессивное влечение, для которого характерны постоянные или периодические поиски вещества, постоянные мысли о нем, подъем настроения в предвкушении его употребления, чувство подавленности, неудовлетворенности в его отсутствии. Психическое влечение меняет социальную ориентацию больных и перестраивает их межличностные отношения (Дресвянников и др., 1996).