Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

медиального края мышцы пучки волокон имеют зубчатую форму и прикрепляются сухожилиями к верхушкам и близлежащим отделам каудального края поперечных отростков первых четырех поясничных позвонков (см. рис. 4.3). Масса зубчатых образований увеличивается в каудальном направлении и в некоторых случаях, но далеко не всегда они перекрывают друг друга. Вентральнее они проходят под основной массой латеральной части мышцы (см. рис. 4, 4, правая сторона). Прикрепления этих зубчатых образований к поперечным отросткам поясничных позвонков ограничиваются на медиальной стороне латеральными межпоперечными мышцами.

При взгляде с вентральной стороны (см. рис. 4.4) мышца значительно расширяется в краниальном направлении (по мере достижения места прикрепления к поперечным отросткам и ХЛ ребру). Ее начальная часть на гребне подвздошной кости, по данным некоторых наблюдений, является связкой (а не костным образованием). В этом месте пучки волокон, направляющиеся к поперечным отросткам, переплетаются с плотными волокнами, образующими подвздошно-поясничную связку. У латерального края плотные сухожилия, начинающиеся от области прикрепления, проникают на расстоянии 4–5 см в краниальном направлении в брюшко мышцы. С медиальной стороны волокна перекрещиваются в местах отхождения от подвздошно-поясничной связки и поперечного отростка V поясничного позвонка. Волокна, прикрепляющиеся к поперечному отростку V поясничного позвонка, часто образуют зубцы, отделенные от основного места прикрепления мышцы (см. рис. 4.3 и 4.4, правая сторона). В наиболее экстраординарных случаях этот пучок представляет собой наиболее каудальную часть группы таких зубчатых образований. Каждый зубец прикрепляется сухожилием к верхушке и прилежащей части краниального края поперечного отростка, начинаясь со II поясничного позвонка. Из этих зубцов, как правило, лишь самый каудальный располагается на вентральной поверхности слоя, остальные проходят по его дорсальной поверхности.

В целом пучки вентрального слоя (см. рис. 4.4) ориентированы в краниальном направлении и отклонены в медиальную сторону в большей степени, чем пучки дорсального слоя (см. рис. 4.3 и 4.4). Латеральные пучки берут начало от сухожильных отростков, пенетрирующих мышцу и разветвляющихся, распространяясь в краниальном направлении. Медиальные волокна вентрального слоя проходят параллельно упомянутым выше латеральным волокнам (см. рис. 4.4). С латеральной стороны область прикрепления к XII ребру представляется уплотненной лишь на незначительном расстоянии. С медиальной стороны прикрепление образовано сухожилием, идущим вдоль каудального края вентральной поверхности XII ребра к его головке. С вентральной стороны некоторые зубцы могут прикрепляться узкими сухожильными отростками к телу XII грудного позвонка вдоль его латерального края и/или к I поясничному позвонку, а иногда (к диску ТXII — LI) между позвонками (см. рис. 4.4). Реже зубцы прикрепляются к каудальному краю или вентральной поверхности поперечного отростка I поясничного позвонка. Часть волокон вентральной поверхности оканчиваются сухожильными прикреплениями к латеральным отделам пояснично-реберной дуги, представляющей собой фиброзную дугу между I поясничным позвонком и XII ребром и служащей половиной поясничного отдела диафрагмы. Длина этого сухожильного прикрепления резко возрастает в медиальном направлении. Сухожильная часть обычно достигает как минимум области между квадратной дугой диафрагмы и XII ребром.

Развитие промежуточного слоя квадратной мышцы поясницы различное в каждом конкретном случае и плохо поддается прогнозированию. Ключевым является факт прикрепления волокон промежуточного слоя к длинному поперечному отростку III поясничного позвонка. Имеющий частичное мышечное, частично сухожильное строение, этот слой берет начало от верхушки и краниального края поперечного отростка LIII. Затем он веерообразно расходится и направляется к каудальному краю вентральной поверхности XII ребра в его медиальной части [25].

Подвздошно-поясничная связка

Подвздошно-поясничная связка развивается из незрелых волокон квадратной мышцы поясницы в течение первых 20 лет жизни, она имеется только у прямоходящих [89, 100]. После четвертого десятилетия жизни в связке начинают развиваться дегенеративные изменения. Она состоит из двух тяжей, которые связывают поперечный отросток позвонка LV с гребнем и внутренней поверхностью подвздошной кости. Передний тяж проходит латеральнее во фронтальной проекции и служит в качестве прикрепления для квадратной мышцы поясницы. Другой тяж проходит несколько по косой и сзади [89].

Нагрузочные пробы, отработанные на трупах, позволили выявить, что передний тяж подвздошно-поясничной связки в основном ограничивает наклоны в стороны, а задний тяж препятствует сгибанию позвоночника вперед. Помимо этого, задние тяжи, по-видимому, препятствуют смещению позвонка Ly вперед над крестцом. Эта связка в значительной степени противодействует движениям, которые могли бы возникнуть в соединении LV—SI при деятельности квадратной мышцы поясницы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

По общему мнению, строение квадратной мышцы поясницы довольно сложное, ее волокна обычно расходятся в трех направлениях [3, 25, 74, 106, 168]. Различная выраженность отдельных слоев мышцы, а также дорсального или вентрального расположения косых волокон приводит к разноречивым описаниям ее строения.

Опубликованы различные иллюстрации строения мышцы: в поперечном разрезе [15, 31, 56, 108, 135], в вентральной проекции с изображением косых волокон [24, 30, 69, 79, 104, 109, 114], а также в вентральной проекции без изображения косых волокон [26, 29, 54, 136, 146]. Она нарисована в задней проекции с изображением косых волокон [17, 23, 27, 55, 107, 115, 145] и в задней проекции без косых волокон [84].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Квадратная мышца поясницы иннервируется ветвями поясничного сплетения, образованного парами спинномозговых нервов Т12, а также L1—L2 [25, 74, 99] или L1—L4 [17, 28].

4. ФУНКЦИЯ (рис. 4.5 и 4.6)

Рис. 4.5. Рентгенографическое изображение поясничного отдела позвоночника (черный цвет) с волокнами квадратной мышцы поясницы (красный цвет), нанесенными для демонстрации их направления и мест прикрепления.

а и б — переднезадняя проекция;

в, г и д — боковая проекция. Крестом красного цвета обозначен центр ротации между двумя позвонками. Кружками обозначены верхушки поперечных отростков. Сплошной красной линией обозначены продольные подвздошно-реберные волокна. Красным пунктиром обозначены косые подвздошно-поясничные и пояснично-реберные волокна, а — поверхностные латеральные подвздошно-реберные волокна, осуществляющие наклон поясничного отдела позвоночника в одноименную сторону;

б — медиальные глубокие косые подвздошно-поясничные и пояснично-реберные волокна, участвующие в том же движении;

в, г и д — рисунки демонстрируют, что в положении стоя все волокна являются разгибателями позвоночника соответственно при сгибании поясничного отдела позвоночника, в нейтральном положении и при его разгибании.

Рис. 4.6. Схематический рисунок символического телефонного столба (позвоночник) с поперечинами (поперечные отростки), предложенный Knapp [80] для демонстрации двух вариантов сокращения косых волокон квадратной мышцы поясницы при наклоне в сторону в поясничном отделе позвоночника. Красными стрелками обозначено направление движущей силы сокращения подвздошно-поясничных волокон, а черными стрелками— противоположных подвздошно-реберных волокон. Красными кружками обозначены центры ротации между позвонками. Черные поперечные полоски представляют собой поперечные отростки:

а — верхний край поясничного отдела позвоночника свободно перемещается, изгибаясь вогнутой поверхностью в сторону сокращающихся подвздошно-поясничных волокон. Сокращение