Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

жидкости и сперме, хотя другие этого не подтвердили. HHV-8 был выявлен в эндотелиальных клетках, циркулирующих в CD20+-лимфоцитах (В-клетки), носовом секрете, бронхоальвеолярной лаважной жидкости у больных с легочной локализацией саркомы Капоши.

В последний год появились сообщения, что HHV-8 может передаваться вертикально от матери к плоду и от матери к ребенку через слюну, гемоконтактно среди потребителей инъекционных наркотиков, использующих общие иглы.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Существует несколько теорий патогенеза саркомы Капоши, в настоящее время считается, что ведущими патогенетическими факторами служат наличие вирусной инфекции, нарушение иммунитета и неоваскуляризация за счет пролиферации эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов. Большинство ученых сейчас придерживаются мнения, что саркому Капоши вызывает герпесвирус-8, тем не менее сам по себе этот вирус не может ее вызвать, заболевание может развиться у людей только при значительном иммунодефиците, таком как ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа, у лиц, получающих иммуносупрессанты, что создает условия для репликации вируса с развитием онкологического заболевания.

Хотя установлена связь между развитием саркомы Капоши и инфекцией, вызываемой HHV-8, но при эпидемическом типе саркомы Капоши у больных находят человеческий Т-лимфоцитарный вирус III типа, а при эндемическом – ЦМВ. Длительная персистенция указанных вирусов в организме может приводить к развитию вторичного иммунодефицита, однако пока неясно, служит ли снижение иммунитета фактором, способствующим реактивации вирусов.

Первоначально предполагалось, что иммунодефицит является предпосылкой развития саркомы Капоши. Так, еще до пандемии ВИЧ-инфекции выявили, что у рецепиентов почек формируется иммуносупрессия и чаще развивается ятрогенная форма саркомы Капоши. После отмены иммуносупрессантов клиническая картина регрессирует. Пандемия, казалось, укрепила эту точку зрения. Но через несколько лет после начала пандемии выявили, что у ряда ВИЧ-инфицированных лиц саркома развивается при отсутствии иммуносупрессии, при нормальной функции иммунной системы. Стало очевидным, что ВИЧ-инфекция может сопровождаться развитием саркомы Капоши без нарушения функции иммунной системы. Следовательно, механизм ее развития не коррелирует с иммунодефицитом. Дальше было установлено, что активация (а не депрессия!) иммунной системы играет существенную роль в патогенезе саркомы Капоши. Это положение первоначально трактовалось справедливым только для классического, эндемического и ятрогенного вариантов саркомы Капоши. Исследования показали, что у больных с классическим вариантом саркомы Капоши высок уровень анти-ЦМВ. Это было расценено как стимулирующий эффект ЦМВ для развития саркомы. В африканском варианте саркомы Капоши широко распространенные паразитарные и инфекционные заболевания также расценивались как постоянный источник антигенного стимула, обеспечивающего развитие саркомы. В случаях ятрогенной саркомы Капоши постоянное инфицирование рецепиентов почек ЦМВ, ВЭБ, HSV также является источником постоянного антигенного стимула, обеспечивающего развитие саркомы. Этому же способствует действие аллотрансплантата. Затем было установлено, что СПИД-ассоциируемую саркому Капоши стимулируют глюкокортикостероиды и такие иммуносупрессоры, как циклоспорин. Следовательно, лекарственные средства, обусловливающие снижение уровня CD8-цитотоксических лимфоцитов и вследствие этого активацию иммунной системы, также способствуют развитию саркомы Капоши.

Гомо/бисексуалисты подвержены хроническому антигенному стимулу за счет постоянного инфицирования половым путем различными грибами, простейшими, бактериями и вирусами. Антигенным стимулом служит и сперма. Постоянное травмирование слизистой оболочки кишечника облегчает проникновение антигенов с развитием ответной иммунной реакции. Поэтому у больных ВИЧ-инфекцией гомо/бисексуалистов выше уровень встречаемости саркомы Капоши, причем вместо иммуносупрессии, наоборот, выявляются признаки иммунной активности. Очевидно, этим объясняется то обстоятельство, что ВИЧ-инфицированные с ранним развитием саркомы Капоши живут дольше, чем те, у кого имеет место иммунодефицит с развитием прочих вторичных инфекций.

Вопрос о генетической предрасположенности к саркоме Капоши также изучался всесторонне. Так, было установлено, что у молодых итальянцев и евреев со СПИД-ассоциированной саркомой Капоши и в определенных регионах Африки при эндемической ее форме имеет место кластерное распределение болезни, что свидетельствует о генетической предрасположенности. Также было показано, что частота саркомы коррелирует с HLA DR5 у итальянцев и евреев и HLA DR2 у других европейцев. Но число случаев саркомы Капоши среди членов одной семьи не велико и нет менделевского принципа ее наследования на популяционном уровне. Нет на популяционном уровне и зависимости распространения саркомы Капоши с принадлежностью HLA.

Гистологическая структура опухоли при саркоме Капоши характеризуется множеством хаотично расположенных тонкостенных новообразованных сосудов и пучков веретенообразных клеток. Характерна инфильтрация опухоли лимфоцитами и макрофагами. Сосудистый характер опухоли резко увеличивает риск кровотечений.

Саркома Капоши – особый вид опухоли, который часто не требует не только верификации диагноза, но и его лечения, так как поставить безошибочный диагноз можно и без биопсии, а изолированное лечение саркомы Капоши крайне редко дает полное исцеление. Более того, лечение саркомы Капоши (в силу своей связи с причинными факторами основного заболевания) обычно является паллиативным, т. е. направленным лишь на уменьшение симптомов заболевания. Множественные опухоли в основном локализуются на коже, но могут быть найдены на слизистой оболочке рта, гортани, легких, пищеварительного тракта или лимфатических узлов.

Саркома встречается реже у пожилых людей из Восточной Европы и Средиземноморья и является эндемичной для ряда регионов Африки. У этих больных она характеризуется медленным и безболезненным течением. Саркому Капоши чаще обнаруживают в трансплантированных органах в тех случаях, когда реципиент получает иммуносупрессивное лечение; она может самопроизвольно исчезать при уменьшении интенсивности иммуносупрессии.

Клиническая картина. Выделяют 4 типа саркомы Капоши:

– классический (спорадический, европейский);

– эндемический (африканский; встречается в странах Экваториальной Африки);

– эпидемический (возникает у лиц с синдромом приобретенного иммунодефицита);

– иммуносупрессивный (табл. 29).

По течению различают острую, подострую и хроническую формы.

Типичная локализация саркомы Капоши классического типа – стопы, боковые поверхности голени, поверхности кистей, редко на слизистых оболочках и веках. Границы очагов обычно четкие. Очаги поражения обычно симметричны, но редко могут быть зуд и жжение. По характеру очагов различают 3 клинические стадии: пятнистая, папулезная, опухолевая. На ранней, пятнистой стадии пятна красновато-синюшного или красновато-бурого цвета диаметром от 1 до 5 мм, неправильной формы, поверхность их гладкая. На папулезной стадии элементы сферической или полусферической формы, плотноэластической консистенции, от 2 мм до 1 см в диаметре. Обычно они изолированные, при слиянии образуют бляшки уплощенной или полушаровидной формы. Поверхность бляшек гладкая или шероховатая. На опухолевой стадии происходит образование единичных или множественных узлов диаметром 1 – 5 см, красно-синюшного или синюшно-бурого цвета.

Таблица 29

Сравнительная характеристика вариантов саркомы Капоши

Эндемический вариант начинается преимущественно в детском возрасте, пик заболеваемости приходится на первый год жизни ребенка. Поражаются внутренние органы и главные лимфатические узлы, а кожные поражения редки и минимальны. Эпидемический тип саркомы Капоши, ассоциированный со СПИДом у больных молодого возраста, является наиболее достоверным симптомом ВИЧ-инфекции. Характерна яркость окраски и «сочность» высыпных элементов, необычна их локализация – на кончике носа и слизистых оболочках, на твердом небе и верхних конечностях в сочетании с обязательным вовлечением лимфатических узлов и внутренних органов.

Иммуносупрессивный тип протекает, как правило,