Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

инфицированность ВЭБ, но не отвечает на вопрос о характере инфекционного процесса, в частности дифференциации первичной инфекции от латентной. К тому же ПЦР выявляет вирус только в период репликации, поэтому так высок удельный вес ложноотрицательных результатов при этой инфекции.

Лечение. На стационарное лечение госпитализируются дети с среднетяжелым и тяжелым течением болезни.

Из этиотропных препаратов используют ацикловир, который назначают в дозе 400 – 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 7 – 10 дней. Правда, он эффективен при волосатой лейкоплакии рта, иногда при хронической форме в активной фазе, поражении ЦНС и не эффективен при лимфопролиферативном синдроме. Из новых методов лечения используют переливание донорских Т-лимфоцитов, специфических цитотоксических Т-лимфоцитов. Разработаны методы лечения иммуноглобулинами человека против ВЭБ, содержащими специфические IgG.

Проводится гипосенсибилизирующее, симптоматическое и общеукрепляющее лечение, включающее введение витаминов С, Р и группы В. Антибиотики при неосложненном течении инфекции не показаны, их назначают только в случае присоединения вторичной микрофлоры. При тяжелом течении инфекционного мононуклеоза используют глюкокортикостероидные гормоны коротким курсом (7 – 8 дней по 1 – 1,5 мг/кг/сут), проводят дезинтоксикационную терапию. Во всех случаях необходимы полоскание зева растворами йодинола, фурацилина и других антисептиков, согревающие компрессы на шею.

Профилактика. Госпитализация больных осуществляется по клиническим показаниям. Наблюдение за контактными людьми не устанавливается, дезинфекционные мероприятия не проводятся. Специфическая профилактика не разработана.

Лимфома Беркитта. Среди злокачествнных форм поражения лимфоидной ткани выделяются лимфогранулематоз (син. болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы (син. лимфосаркомы). Под лимфомой понимают опухоли, исходящие из лимфоидной ткани, а по типу роста – нодулярные и диффузные, причем первые часто трансформируются во вторые. По клеточному составу диффузные лимфомы дифференцируются на небластные, включающие лимфоцитарные, пролимфоцитарные, лимфоплазмоцитарные клетки, и бластные, представленные лимфобластами. В последней группе при ВИЧ-инфекции наибольший интерес представляют лимфома Беркитта (африканская лимфома), этиологически связанная с ВЭБ. Как все бластные лимфомы, она характеризуется злокачественным течением и быстрой генерализацией.

Патогенез лимфомы Беркитта у большинства больных нашего региона тесно связан с ВИЧ-инфекцией. В результате иммуносупрессии развивается суперинфекция, обусловленная ВЭБ. В этих условиях возможны также генетические «ошибки», что ведет к моноклональной В-клеточной лимфоме.

К кофакторам быстрого прогрессирования лимфомы относятся: число CD4+-клеток < 100 в мкл; возраст старше 35 лет; анамнез инъекционного наркопотребителя; III или IV стадия ВИЧ-инфекции. Средняя продолжительность жизни больных с 2 или 3 такими факторами в среднем составляет 45 нед. против 18 нед. у больных с 3 и более плохими прогностическими факторами. Развития лимфомы у больных ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа в 100 раз выше, чем в популяции в целом.

Клиническая картина. Выделяют 4 стадии лимфомы, у больных ВИЧ-инфекцией чаще выявляют стадию 4 с различной локализацией онкопроцесса (табл. 27). Причем первичная лимфома ЦНС встречается у 1 – 3 % больных ВИЧ/СПИДом и обычно развивается при количестве CD4+-лимфоцитов менее 50 в мкл.

Таблица 27

Клинические проявления СПИД-ассоциированной лимфомы Беркитта

На Африканском континенте до эпидемии ВИЧ-инфекции лимфома чаще развивалась у больных малярией, способствующей активизации ВЭБ.

Клинически при лимфоме Беркитта у половины больных выявляется первичное поражение периферических, внутригрудных, забрюшинных лимфатических узлов. Процесс развивается в миндалинах, желудочно-кишечном тракте, коже, костях или других органах.

Заболевание протекает с явлениями интоксикации, лихорадкой, исхуданием, ночными потами, локальным зудом, для клинической картины характерны также аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, экзантема.

В случаях поражения лимфатических узлов чаще на шее или надключичной области лимфатические узлы увеличены в размерах (см. цветную вклейку, рис. 19), плотноэластической консистенции, подвижны, так как не спаяны с окружающей клетчаткой.

При поражении лимфатических узлов средостения развивается синдром верхней полой вены (расширение вен передней грудной стенки). При поражении миндалин появляется ощущение инородного тела в горле, миндалина быстро увеличивается в размерах. При локализации лимфомы в желудке, чаще в его теле или антральной области клиника напоминает рак или язвенную болезнь. Поражение толстой кишки напоминает также клинику рака. Возможны поражения и паренхиматозных органов.

Лечение системной СПИД-связанной лимфомы включает поливалентную химиотерапию даже при относительно локализованной лимфоме. Первоначально использовали стандартную интенсивно-дозовую схему химиотерапии, но полная ремиссия достигалась редко, а наслоение суперинфекции – часто. Применение низкодозовой модификации с дополнительным использованием цитозин-арабинозы для защиты ЦНС позволило добиться ремиссии в половине случаев. Другая схема с использованием инфузии циклофосфамида (750 мг/кв. м), доксорубицина (50 мг/кв. м) и этопозида (240 мг/кг) в течение 4 дней, с повторными курсами каждые 28 дней (всего 6 курсов), позволила добиться ремиссии в 60 %. Комбинированное применение поливалентной химиотерапии и активной антиретровирусной терапии (циклофосфамид + диксорубиин + этопозид + саквинавир + ставудин + диданозин) повышает частоту побочных эффектов: в 3 – 4 раза увеличивается уровень мукозидов. Летальность снижается до 13 % против 83 % у не получавших активной антиретровирусной терапии.

10.1.5. HHV-8 инфекция – саркома Капоши

Саркома Капоши (cин. ангиосаркома Капоши или множественный геморрагический саркоматоз) – множественные злокачественные новообразования кожи вирусной этиологии. Впервые описана венгерским дерматологом М. Капоши в 1872 г. как «идиопатическая, множественная пигментная саркома кожи», названа его именем. Занимает первое место среди злокачественных новообразований у больных ВИЧ-инфекцией.

Этиология. В 1995 г. Y. Chang и P. S. Moore описали новый человеческий вирус, отнесенный к группе Herpesviridae, первоначально названный «с саркомой Капоши ассоциированный герпесвирус», позже получивший название человеческий герпесвирус, тип 8 (HHV-8). ДНК этого вируса постоянно обнаруживается в ткани СПИД-ассоциированной саркомы Капоши, в то время как в нормальной ткани соседних участков она не выявляется. В последующие годы было установлено, что HHV-8 связан со всеми типами саркомы Капоши, включая эндемическую у африканцев, классическую у пожилых людей Средиземноморья и трансплантатсвязанную. Показано, что развитию саркомы Капоши предшествует перенесенная за 3 – 10 лет инфекция, вызванная HHV-8.

Герпесвирус-8 встречается примерно у 30 % ВИЧ-положительных геев и бисексуалов и только у 2 – 3 % ВИЧ-положительных гетеросексуалов, у гетеросексуальных женщин герпесвирус-8 встречается в 3 – 4 % случаев.

Эпидемиология. Заболеваемость саркомой Капоши интенсивно нарастала в первое десятилетие пандемии ВИЧ-инфекции, главным образом у мужчин-гомосексуалистов. В последующие годы она стала встречаться значительно реже (табл. 28). Снижение ее совпадает с ростом применения комбинации антиретровирусной терапии, в частности внедрения в практику ингибиторов протеаз.

Таблица 28

Число больных СПИДом с предполагаемым или точным наличием саркомы Капоши по годам (CDC) на декабрь 1992 г.

В исследованиях, проведенных в Сан-Франциско при обследовании 60 704 мужчин-гомосексуалистов S. Buchbinder [et al.]. (1997) показано, что с внедрением комбинированной высокоактивной антиретровирусной терапии встречаемость саркомы Капоши снизилась с 3 на 100 инфицированных до 0 в 1996 г.

Механизм передачи HHV-8 неизвестен. С помощью ПЦР одни авторы вирус обнаруживали в семенной