Терапия пищевого поведения - Ирина Малкина-Пых

Постепенно как исследователи-теоретики, так и практики, психологи и психотерапевты заговорили о том, что расстройства пищевого поведения в огромной степени являются результатом нарушения образа тела, и поэтому терапия, направленная на образ тела, необходима для комплексного лечения этих расстройств (Jansen, 1998).

Физическое тело – это тот инструмент, который человек использует для исследования и понимания мира, инструмент переживания. Тело также является главным средством коммуникации. Человек создает и поддерживает взаимосвязи с другими через посредство тела. Кроме того, тело является одновременно как вместилищем Я, так и объектом, с которым Я устанавливает взаимоотношения.

Таким образом, тело является фундаментальной ценностью человеческой жизни и имеет первостепенную значимость в жизненных процессах. Тело – это изначальная данность жизни. Недавно родившийся ребенок не сознает себя отдельно от мира или мир отдельно от себя. Поскольку границы тела выделяют человека из окружения, его первое отождествление – это отождествление с телом. Затем тело становится основой личности и сознания и воспринимается как Я. Это соматическое, телесное, плотское, вещественное Я – Я тела. Можно сказать, что образ Я – это прежде всего образ тела, ибо через тело человек узнает, кто он такой, – когда физически его ощущает и видит. Я-образ связан с тем, как тело ориентируется во времени и пространстве, с контурами тела, кинестетическими ощущениями и визуальным восприятием. Именно телесно-чувственный опыт становится фундаментом психического развития и самопознания. Это верно и в филогенетическом, и в онтогенетическом аспекте. Первые два года жизни человек мыслит телом, так как еще не владеет речью (Пиаже, 1986). До того как начать говорить и понимать речь, ребенок проходит сенсорно-моторную стадию обучения. Он узнает мир, хватая, сжимая, ползая, встряхивая, стуча, переворачивая, падая, крутя и пробуя на вкус, – все это с помощью тела.

4.1. Образ физического Я при нарушениях пищевого поведения

Как утверждал Фрейд (1961), Эго – «это прежде всего телесное Я (Ego)». Считается, что самое первое ощущение Я младенца неразрывно связано с ощущениями его собственного тела, то есть проприоцепцией (Mahler, McDevitt, 1982). Однако по мере развития ребенка появляется противопоставление Я телу. На уровне тела человек – это животное, ориентированное на удовольствие и удовлетворение своих потребностей. На уровне Я существование человека рационально и созидательно, он – социальное создание. В норме Я и тело работают в теснейшей связи. Функционирование Я здорового человека – это продолжение принципа удовольствия тела. При эмоциональном отклонении Я доминирует над телом и утверждает, что его ценность превышает ценность тела. В результате единство распадается, а тесное взаимодействие переходит в открытый конфликт.

Фрейд подчеркивает значение восприятия и ощущения собственного тела для процесса дифференциации Я и Оно. Собственное тело, и прежде всего – его поверхность, является источником как внешних, так и внутренних ощущений. Оно рассматривается и как объект, и как основа восприятия себя. Поэтому Я носит телесную природу, оно основано на соматических ощущениях, прежде всего – поверхности тела. Поэтому Я можно рассматривать как психическую проекцию поверхности тела (Freud, 1962).

Феничел (Fenichel, 1945) подчеркивал решающую, с точки зрения истории развития, функцию соматического Я: «Благодаря одновременности поступления внешних тактильных и внутренних сенсорных импульсов, собственное тело становится чем-то отличным от остального мира, что делает возможным отличение себя от окружающего». Он писал, что лишь происходящее в начале развития Я формирование психического представительства тела и его органов делает возможным формирование так называемого «образа тела», представления о собственном Я. Поэтому «образ тела» является ядром Я.

Феликс Дейч (Deutsch, 1959) использовал концепцию соматического Я для объяснения психосоматических заболеваний. Он указывал на то, что при органических заболеваниях затрагивается и психическое представительство нарушенных соматических функций.

Значительный вклад в понимание взаимосвязи между восприятием Я и соматическими ощущениями внесли исследования Пауля Федерна (Federn, 1952). В своих работах по психологии Я Федерн прежде всего интересовался различными «состояниями Я». Для него Я не равнозначно сумме своих функций, это прежде всего – постоянное психическое переживание, которое он назвал «чувством Я». Федерн писал: «Чувство Я можно описать как чувство связи психики и соматики во времени и по содержанию, причем эту связь следует понимать как непрерывное или восстанавливающееся единство».

Он различает психическое и соматическое чувство Я: «Соматическое чувство Я есть совокупное чувство всех двигательных и сенсорных возбуждений, касающихся собственного тела; оно содержит единое чувство загрузки сенсомоторного аппарата инстинктивными импульсами. Соматическое чувство Я не идентично схеме тела, то есть совокупности упорядоченного восприятия тела» (Federn, 1926). Соматическое чувство Я может быть частью психического Я, но может существовать и отдельно, например, оно по большей части отсутствует во сне, где действует лишь психическое Я.

В целом Федерн представлял себе Я как континуум меняющихся состояний, эти состояния он исследовал преимущественно в рамках изучения сновидений и психозов. Он ввел важнейшую концепцию «границ Я», отделяющих Я от не-Я как снаружи, так и изнутри. Я окружено гибкими границами, внутри которых находится сфера чувства Я в его различных аспектах, Я как динамическое единство служит своего рода периферическим органом восприятия окружающего и внутреннего мира.

Ребенок в начале жизни не воспринимает себя отдельно от матери, он не разграничивает внутренний мир и внешний, Я и не-Я. Мать воспринимается как часть его тела, само тело не имеет четких границ, ребенок воспринимает свои функции недифференцированно и неспецифично. Мать и ребенок образуют психосоматическое единство, они живут в диадном симбиозе. Наряду с питанием и уходом, обеспечивающими поддержание жизни ребенка, эта диада должна создать особый климат, в котором ребенок под защитой материнской опеки и с помощью тесного эмоционального и телесного контакта имеет возможность постепенно изучать свои потребности и соматические функции, чтобы таким образом обрести чувство собственного тела и научиться его осознавать.

Телесное Я, развивающееся в симбиозе матери и ребенка, также тесно связано с идентичностью. Оно это не просто психическое представительство физиологического аппарата, но выражение идентичности, уникальности ощущения своего тела. Поэтому нарушение развития соматического Я, вызванное патологическим телесным контактом между матерью и ребенком, неизбежно ведет не только к нарушениям функциональной структуры, но и к нарушениям идентичности. Лишь когда мать способна понимать ранние недифференцированные соматические проявления ребенка как речь органов и тела и адекватно отвечать на выраженные таким языком потребности и чувства, она создает условия для нормального развития соматического Я ребенка, то есть для формирования его соматических границ и чувства физического существования. Поэтому неспособность матери воспринимать потребности ребенка, ошибочные и непостоянные реакции на его поведение способствуют формированию тяжелых нарушений развития соматического Я (Аммон, 2000).

Таким образом, развитие основных соматических функций и типов реагирования зависит от эмоционально-телесного взаимодействия матери и ребенка в раннем симбиозе, когда ребенок интериоризирует установки и поведение матери по отношению к нему. Так формируется соматическое Я, осуществляющее первую форму дифференциации внешнего и внутреннего мира на основе ранней соматической границы Я. Возникшее чувство Я есть, с одной стороны, восприятие собственного соматического существования, с другой же – предпосылка для формирования активной направленной коммуникации, то есть для развития и дифференциации функций Я. При этом телесная близость матери носит для ребенка не только либидозный характер, но прежде всего выполняет иную функцию: мать ребенка на ранних стадиях его создает устойчивую внешнюю соматическую границу Я, «внешнее Я» (Spitz, 1969).

Способность человека распознавать и дифференцировать соматические проявления, функции и реакции организма тесно связана с телесным контактом на этапе симбиотического взаимодействия, следует из одной работы (Bruch, 1971), посвященной генезу и динамике ожирения. Там показано, что даже элементарное чувство голода, которое Фрейд (1905) объяснял с точки зрения концепции либидо, представляет собой не биологическое врожденное переживание и поведение, а результат научения во взаимодействии матери и ребенка, за счет кормления и обратной связи, когда ребенок интериоризирует материнские реакции в ответ на его потребности.