Психиатрия - Олег Ерышев

Страха, бегства от галлюцинаторных образов при онейроиде не бывает, характерна эйфория (восторженность) или депрессия. Погружаясь в мир фантастических видений, пациент и сам чувствует себя изменившимся – «межзвездным скитальцем с особой миссией», ангелом, призванным спасти людей, или Богом.

Двигательная активность пациентов при онейроидном помрачении сознания большей частью понижена (они неподвижны в постели, в то время как при делирии наблюдается психомоторное возбуждение). Лишь иногда и при онейроиде наблюдается повышение двигательной активности больных, однако в данном случае в форме однообразных стереотипных движений.

Онейроид обычно наблюдается при шизофрении.

Сумеречные состояния сознания (сужение поля сознания) – для них характерны: полная дезориентировка пациента (в месте, во времени, в собственной личности) и сохранение автоматизированных движений.

Часто это бесцельные перемещения: пациент бродит, как в сумерках, теряя ориентировку, – с этим связано и название синдрома. Сумеречные состояния, в отличие от других состояний помрачения сознания, развиваются остро. Внезапно, сразу. Амнезия периода сумеречного состояния сознания – полная.

В сумеречном состоянии сознания пациенты могут совершать не только бесцельные блуждания, иногда, судя по внешним проявлениям поведения, они испытывают устрашающие галлюцинации, переживают мнимое преследование, эмоционально напряжены. Медленное, прямолинейное хождение может смениться внезапным нападением на случайно встреченных людей или другим актом агрессии, после чего следует глубокий сон.

В некоторых случаях сохраняются весьма сложные автоматизированные акты поведения. Пациент может ездить в транспорте, покупать билет, уступать место и т. п. Известно классическое описание купца, плывшего на пароходе из Лондона в Бомбей и только там очнувшегося и не понимавшего, как он там оказался.

К сумеречным состояниям сознания принадлежит и сомнамбулизм (лунатизм). В редких случаях сумеречные состояния развиваются после приема небольших доз алкоголя и заканчиваются, как правило, тяжелыми агрессивными поступками. Это расстройство носит название «патологическое опьянение» и будет подробнее рассматриваться в главе 15.

Наиболее часто сумеречные состояния сознания наблюдаются при эпилепсии или при органических поражениях головного мозга, сопровождающихся эпилептиформными проявлениями.

В таблице 7.1 приведены наиболее распространенные психопатологические синдромы.

Таблица 7.1

Сводная таблица распространенных психопатологических синдромов

Вопросы к главе 7.

1. Чем сопровождаются сенестопатии?

2. Чем отличаются иллюзии от галлюцинаций?

3. Как подразделяются галлюцинации?

4. Чем отличаются сверхценные и бредовые идеи?

5. Какие виды бредовых идей вам известны?

6. Какие виды понижения и отсутствия памяти описываются?

7. Что такое интеллект и как называется его резкое снижение?

8. Охарактеризуйте составляющие маниакального и депрессивного синдрома.

9. Чем отличаются депрессии и дисфории?

10. Каковы составляющие кататонического синдрома?

11. Чем отличаются помрачение и выключение сознания, какое из последних наблюдается в психиатрии?

12. Чем отличаются делирий и онейроид?

Глава 8

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДУШЕВНОБОЛЬНЫХ

Как уже было сказано, психиатрия – медицинская дисциплина, занимающаяся исследованием и лечением заболеваний души, и основными методами в работе с душевнобольными являются наблюдение и опрос. Эти же методы лежат в основе первого этапа сестринского процесса – сбора информации.

Наблюдение за пациентами позволяет выявить обманы восприятия (например, больной вслух или шепотом разговаривает с голосами, закрывает уши, вглядывается в темные места палаты, вдруг от чего-то шарахается). Наблюдение выявляет двигательную заторможенность или возбуждение пациентов, в том числе носящее бредовой характер (настороженность к окружающим, внезапная агрессия и т. п.). При наблюдении за пациентом можно сделать вывод о его эмоциональном состоянии (по мимике, общему выражению лица, интонации голоса, богатству или бедности жестов; так, например, скорбное выражение лица, опущенные углы рта, безвольная походка, монотонный голос свидетельствуют о депрессии).

Естественно, легко выявляются такие яркие и выразительные проявления, как кататонический ступор, гебефреническое и кататоническое возбуждение.

Наблюдение за состоянием каждого пациента с записью в дневнике – неотъемлемая обязанность медсестры психиатрического стационара или полустационарных учреждений.

Описание состояния пациента за время дежурства включает следующие компоненты:

– высказывания пациента – болезненные и прочие;

– внешний рисунок поведения с предположением об эмоциональном состоянии;

– характер двигательной активности (возбуждение, заторможенность, не изменена);

– контактность (с медперсоналом, другими пациентами);

– отношение к приему лекарств;

– отношение к приему пищи;

– характер дневного и ночного сна;

– особые отметки (жалобы на что-то, производимые процедуры или незапланированные медикаментозные вмешательства, посещение близких и т. д.).

Опрос пациента позволяет с большей или меньшей полнотой выявить его переживания, в том числе галлюцинации, бредовые, сверхценные, навязчивые идеи, депрессивные переживания. Беседа с пациентом выявляет особенности его мышления, например: обстоятельность, наличие паралогических высказываний, отвлекаемость; все это зачастую легко заметить даже без применения психологических тестов. При беседе обычно удается отметить нарушения памяти; например, пациент переспрашивает, затрудняется при вспоминании текущих или давних событий, сообщает заведомо недостоверные сведения. Конечно, с самого начала беседы с пациентом становится ясно, ориентируется ли он в месте пребывания, во времени, в собственной личности. Нередко при беседе удается собрать субъективный анамнез – получить сведения о начале заболевания, характере его развития, а также с большей или меньшей полнотой собрать анамнез жизни (наследственность, условия развития, образование, семейная жизнь, работа, перенесенные заболевания, травмы и т. д.).

Вместе с тем следует твердо помнить, что в силу душевных расстройств пациент может дать о себе неполные или недостоверные сведения. Он может быть замкнут, аутичен и поэтому противится проникновению в свой внутренний мир. Он может, в силу бредовой настроенности, недоверчиво относиться к медперсоналу или сообщать о себе недостоверные порочащие сведения из-за идей самообвинения. Поэтому при работе с душевнобольными в очень редких случаях удается обойтись без данных, получаемых от его родных или близких, то есть без объективного анамнеза.

Следует помнить и то, что родственники душевнобольных сами могут обладать теми или иными особенностями характера, а поэтому к сбору информации обычно привлекаются несколько лиц, беседу с каждым из них ведут в отсутствие пациента.

Тщательный осмотр душевнобольных, как и других пациентов, обязателен. Помимо соматической патологии, иногда при осмотре удается отметить следы суицидных попыток (например, старую странгуляционную борозду на шее), порезы, чаще на предплечьях, или свидетельства внутривенного введения наркотических средств. При осмотре отмечаются особенности телосложения и характер питания (избыточное или недостаточное) или явные указания на резкое похудание, особенно в сравнении с ростом.

Как указывалось в главе 1, психиатрия имеет дело с расстройствами души и наиболее близка к медицинской психологии. Действительно, при исследовании душевнобольных широко применяются психологические методы исследования. Иногда они довольно просты – например, исследование памяти по тесту запоминания десяти не связанных по смыслу слов (имеются специальные наборы слов) или исследование мышления и внимания по тесту «последовательное вычитание» (например, 100 – 7, еще 7 и т. д.). Иногда эти тесты довольно сложны и объемны (громоздки) – это относится, например, к исследованию интеллекта по методу Векслера (с десятью субтестами), продолжающемуся более часа. Применяется и ряд других сложных тестов, например, MМPI (Миннесотский многопрофильный личностный опросник) для выявления направленности личности: наклонности к депрессии, тревоге, истерическим проявлениям, образованию сверхценных идей. В психиатрии, помимо тестов, используются специальные шкалы для субъективной оценки психических расстройств – шкалы самооценки или шкалы для оценки медработником выраженности различных психотических, невротических и личностных расстройств; такова широко распространенная шкала оценки депрессии.