Психиатрия - Олег Ерышев

Деперсонализация выражается в ощущении изменения, отчуждения своего «Я». Это переживается пациентом крайне неприятно. Типичны заявления: «я стал другим… я исчез… я себя слышу со стороны… исчезло ощущение жизни». В других случаях ощущение измененности касается в большей степени собственного тела – «стало не тем… голова стала какой-то другой формы… я смешной, неуклюжий».

Деперсонализация наблюдается при ряде душевных расстройств, нередко такого рода переживаниями впервые заявляет о себе начинающийся шизофренический процесс. Нередко деперсонализация сочетается с депрессией. Испытывая тоску, пациенты заявляют, что стали «мертвыми, бесчувственными, ничего не переживающими, будто и не существующими». Такие депрессии относятся к наиболее тяжелым, трудно поддающимся терапии. Иногда деперсонализация сопровождает тяжелое переутомление.

Деперсонализация нередко сочетается с дереализацией, когда ощущение неопределенного изменения собственной личности сочетается с чувством неопределенного изменения всего окружающего. Эти симптомы объединяются в деперсонализационно-дереализационный синдром.

Расстройства сознания

Еще в XIX в. знаменитый русский психиатр С. С. Корсаков писал о сознании как о сочетании знания об окружающих предметах и самом себе, соотнесении знания с накопленным опытом и способностью строить гипотезы на будущее.

А в начале XX в. немецкий философ и естествоиспытатель К. Ясперс сформулировал три признака (критерия) нарушенного сознания: отрешенность от окружающего мира, дезориентировка, амнезия происшедшего (полная или частичная). Под дезориентировкой при этом понимается отсутствие представления о своем месте нахождения, времени нахождения и о самом себе.

Различают синдромы выключения и синдромы помрачения сознания. Все они включают критерии, предложенные К. Ясперсом. Однако синдромы выключения сознания имеют в основе негативную симптоматику – утрату способности воспринимать и анализировать окружающее. В то же время синдромы помрачения сознания включают и дополнительные расстройства: в сфере восприятия, мышления, эмоций, например: галлюцинации, бессвязность мышления, страх и др.

Синдромы выключения сознания. К ним относят оглушенность, сопор и кому. Последние два изучаются и при прохождении других медицинских дисциплин.

Кома характеризуется отсутствием реакций пациента как на непосредственные (например, укол), так и на дистантные раздражители (например, голос). При этом отсутствуют зрачковые, роговичные и все другие рефлексы.

Сопор характеризуется почти полным отсутствием реакций на дистантные раздражители; однако примитивные реакции на непосредственные раздражители сохраняются (при уколе пациент шевелится, ненадолго открывает глаза, иногда поворачивает голову в сторону очень громкого звука). Зрачковые, роговичные, конъюнктивальные рефрексы сохраняются. Сухожильные рефлексы могут даже повышаться, и могут появляться патологические рефлексы.

Состояние оглушенности в психиатрической практике встречается чаще, чем сопор и кома.

Оглушенность (или оглушение) характеризуется затруднением и нечеткостью осмысления окружающего. Пациенты лежат неподвижно, на вопросы отвечают замедленно и односложно. Они иногда дают правильные ответы на вопросы о месте и времени пребывания, но через минуту на те же вопросы могут отвечать «не знаю». Ориентировка в собственной личности большей частью сохранена, иногда отмечается эйфория. Память грубо нарушена, пациенты не могут запомнить, что только что говорили, переспрашивают медперсонал. Иногда при легкой оглушенности они предъявляют жалобы на пустоту в голове, отсутствие мыслей.

Оглушенность характерна для некоторых интоксикационных поражений мозга, черепно-мозговых травм, опухолей мозга, состояний после эпилептического припадка.

Синдромы помрачения сознания. К ним относятся делирий, аменция, онейроид и сумеречное состояние сознания. Между всеми этими синдромами имеются глубокие различия как по происхождению, так и по проявлениям.

Делирий характеризуется расстройством ориентировки пациента в месте и во времени с сохранением ориентировки в собственной личности; наплывом иллюзий и истинных галлюцинаций, переживанием страха, психомоторным возбуждением. Период помраченного сознания частично амнезируется.

Делириозные состояния развиваются в общем по сходной схеме. Сначала возникает крайняя чувствительность к слуховым, тактильным и прочим внешним раздражениям, а также расстройство сна. При закрывании глаз возникают устрашающие видения и соответственно переживания страха. Далее иллюзии и галлюцинации начинают возникать по вечерам. На местах неровностей стен, в рисунке обоев пациенту видятся страшные, усмехающиеся лица; из стены к нему вытягиваются змеи; в уличных шумах, радиопередачах слышатся окрики, отдельно адресованные ему фразы.

В дальнейшем появляются истинные зрительные галлюцинации. Сначала галлюцинаторные образы малы по размерам (насекомые, маленькие зверьки, лилипуты и т. п.), затем они становятся все больше – «черти», «убийцы с ножами», страшные чудовища. Угрозы в свой адрес пациент слышит явственно. Увеличивается страх, галлюцинации заслоняют реальность, и пациент перестает ориентироваться в окружающем, хотя иногда сознание на время и проясняется.

Пациенты, как правило, возбуждены, они в панике бегут от устрашающих видений, могут бросаться в окно; порой нападают на мнимый объект угрозы, уничтожают мебель, бьют стекла, режут ножом простыни, занавеси.

Иногда в период делирия пациенты совершают движения, свойственные своей профессиональной деятельности (плотник «забивает гвозди», медработник «обходит палату» и т. п.).

Чаще всего делирий заканчивается длительным сном, значительная часть происшедшего забывается.

Делирий наиболее характерен для острых и хронических интоксикаций, затрагивающих мозг; он возникает при инфекционных поражениях центральной нервной системы, при ряде тяжелых соматических заболеваний с аутоинтоксикацией. Кроме того, он нередко развивается после черепно-мозговых травм и других органических поражений мозга.

Аменция – характеризуется полной дезориентированностью пациента как в месте и во времени, так и в собственной личности; бессвязной речью, беспорядочным, хаотическим двигательным возбуждением, обычно в пределах постели;

полной амнезией периода помрачения сознания. Аменция нередко возникает как продолжение делирия, что говорит об утяжелении состояния пациента и грядущем удлинении периода расстроенного сознания. Действительно, аменция продолжается недели и месяцы.

Облик пациента с аментивным помрачением сознания весьма характерен и незабываем. Непрерывные движения в постели, поворачивание и крутящие движения рук (сходные с наблюдаемыми при хорее), перебирание белья, простыней. Периодически пациент поднимается в постели и выкрикивает отдельные слова или слоги или произносит бессмысленный набор не связанных между собой слов. Реакции на обращения к нему персонала крайне примитивны («что… где… я… ох…» и т. п.) Эмоции крайне изменчивы – то страх, то злобность, то эйфория. Иногда вдруг проскальзывают отрывочные идеи преследования («хотят убить»), иногда, судя по поведению пациента, можно заподозрить у него галлюцинаторные переживания, при этом более специфичны для аменции слуховые галлюцинации.

Возникновение аменции наблюдается при тяжелых, изнуряющих соматических или инфекционных заболеваниях, особенно нейроинфекциях и других тяжелых заболеваниях мозга.

Онейроид (сновидное помрачение сознания) – характеризуется наплывом фантастически-калейдоскопических галлюцинаторных переживаний, деперсонализацией, двойной ориентировкой. Происходящие в это время вокруг пациента события забываются. Однако содержание галлюцинаторных переживаний помнится. Онейроид лишь внешне по описанию сходен с делирием.

Если при делирии галлюцинации истинные, то при онейроиде – ложные, псевдогаллюцинации. Пациент совершает «межзвездные блуждания», испытывает «космические видения», чаще в «особом поле» или с трудом отличая галлюцинации от собственного воображения. Он может в первый момент правильно ответить на вопрос, где он находится, а при повторении того же вопроса указать на место своих «космических блужданий». Нередко окружающее представляется пациенту «ненастоящим», «инсценированным», люди не теми, кем они ему называются.

Страха, бегства от галлюцинаторных образов при онейроиде не бывает, характерна эйфория (восторженность) или депрессия. Погружаясь в мир фантастических видений, пациент и сам чувствует себя изменившимся – «межзвездным скитальцем с особой миссией», ангелом, призванным спасти людей, или Богом.