Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

ответственности или утратили репутацию из–за сексуальной связи со своими пациентками. Такие опасения более характерны в отношениях мужчин и женщин, но могут возникать и при отношениях людей одного пола, особенно если одна из сторон имеет нетрадиционную сексуальную ориентацию. Терапевт может ограничить физический контакт (например, объятие на прощание) общественными местами — например, приёмной. Очень полезным может быть обсуждение этических проблем физического контакта с пациентами.

3. Физический контакт с сексуальным подтекстом абсолютно неприемлем. Также неприемлемо ни при каких обстоятельствах выражать желание сексуальной близости касаниями, словами, тоном голоса или каким–либо другим образом, даже в вежливой форме. Пациенты с ПРЛ и их терапевты особенно склонны вступать в неприемлемые сексуальные отношения; риск, сопровождающий физический контакт, выше, чем при работе со многими другими категориями пациентов. Поэтому терапевту нужно вести себя очень осторожно. Он должен быть особенно внимателен к тому, как пациент может истолковать физический контакт с ним. Лучше всего прямо поговорить с пациентом о том, как он воспринимает объятие или похлопывание по плечу со стороны терапевта. Терапевт не должен просто предполагать, исходя из половой принадлежности и сексуальной ориентации пациента, что он не усматривает в физическом контакте сексуального подтекста.

Если терапевт не может лишить физический контакт сексуальной окраски, следует вообще отказаться от физического контакта. Если терапевт испытывает сексуальное влечение к пациенту (стойкое, не мимолётное), я бы посоветовала не только избегать физического контакта, но и немедленно обратиться за помощью к консультативной группе по обсуждению клинических случаев. Главное при этом — не доверять себе и не полагаться на свои силы.

1. Если неприемлемый физический контакт или прелюдия к половому контакту инициированы пациентом, терапевт должен его прекратить. Такое поведение препятствует терапии и требует соответствующего отношения со стороны терапевта. Терапевт, кроме того, должен быть готов к анализу своего поведения на предмет обнаружения неумышленного поощрения или подкрепления подобного поведения пациента.

2. Физический контакт не должен быть секретом от других людей. Это не означает, что любой физический контакт с пациентами должен происходить на глазах окружающих. Это также не означает, что терапевт должен обсуждать физический контакт с пациентами со своими коллегами. Это просто означает, что не нужно, например, скрывать, что терапевт на прощание обнял пациента. Данная тема должна периодически затрагиваться в беседах с супервизором или на встречах консультативной группы по обсуждению клинических случаев. Терапевт, который записывает свои сеансы на видео, не должен прятаться от камеры, обнимая на прощание пациента. Соблюдение этого правила помогает терапевту быть честным и защитить себя. Терапевтам, которые открыто обсуждают эту тему, будет легче избежать ошибок.

4. Искренность

Почти все опытные терапевты и школы психотерапии ценят искренность как важную характеристику специалиста, и ДПТ в этом случае не исключение. Пациенты с ПРЛ особенно часто требуют такой искренности от терапевта, которую трудно поддерживать на одном уровне. Такие пациенты могут реагировать на очень тонкие коммуникативные сигналы, и их терапевтам чрезвычайно трудно скрыть свою неискренность какой–либо ролью. Работа с пограничным пациентом — всё равно что работа под контролем супервизора: любая искусственная реакция, неумелое терапевтическое вмешательство, непоследовательное замечание или попытка неправильного использования власти тут же подмечается и комментируется.

Пациенты с ПРЛ нередко выражают потребность в том, чтобы терапевт был «естественен». Часто двойственность смысла, обусловленная ролью терапевта, причиняет им дискомфорт. Можно ли верить, что терапевту действительно «не всё равно», или же забота о пациенте связана с профессиональной ролью клинициста? Большинство других категорий пациентов терпимо относятся к искусственным границам и барьерам, навязанным терапевтической ролью; пациенты с ПРЛ переносят их плохо, отчасти потому, что их жизнь была полна условных правил, ограничений и отличий. Это не означает, что терапевт не должен создавать никаких преград и барьеров. Отсутствие барьеров также было бы искусственным. Искренние терапевтические отношения позволяют пациенту научиться тому, что даже в позитивных отношениях существуют естественные и искусственные границы и барьеры.

ДПТ подчёркивает, что терапия является реальными, а не трансферными отношениями. Вместо того чтобы исполнять роль зеркала, позволяющего пациенту разобраться с проблемами переноса, терапевт просто остаётся самим собой. Он строит с пациентом «реальные» отношения и помогает ему измениться в контексте этих отношений; смысл такого подхода заключается в том, что в контексте подобных искренних отношений происходит исцеление. Искренность терапевта выступает средством для обеспечения терапевтических процедур, вызывающих изменения. Она также обеспечивает пациенту направление реагирования, которому он следует или от которого отталкивается, чтобы улучшить своё межличностное поведение. Наконец, искренность терапевта обеспечивает психологическую близость и контакт, которые делают жизнь и терапевта, и пациента более полноценной. Эта способность оставаться самим собой описана следующим образом.

У него нет притворства или наигранности; он не скрывает, какие чувства и установки живут в нем в настоящий момент. Это включает элемент самосознания; это означает, что чувства, которые терапевт испытывает, доступны для него, доступны для его сознания; и означает также, что он способен жить этими чувствами, испытывать их в отношениях с людьми и быть в состоянии передавать их, если это уместно. Это означает, что он входит в непосредственный личный контакт со своим клиентом как личность с личностью. Это означает, что он остаётся собой, не отрицает себя (Rogers & Truax, 1967, p. 101).

Примерно в том же духе пишут об отношениях в когнитивной терапии Дж. Сафран и З. Сигал.

Однако в конце концов нельзя забывать, что все теоретические концепции и техники. — это просто средства; это средства, рассчитанные на помощь терапевту в преодолении препятствий к непосредственным отношениям «я — ты» с пациентом. Однако эти средства сами по себе могут стать препятствиями, если используются для избегания подлинных личных контактов, а не для содействия им. Как говорит старая дзэн–буддистская пословица, «Хорошие инструменты в руках плохого человека становятся плохими». Поэтому мудрый терапевт не спутает какое–нибудь средство изменения. с глубинной сущностью изменений.

Терапевты, которые позволяют концепциям заслонять собой реальность того, что на самом деле происходит для пациента в данный момент, относятся к пациенту как объекту — или, по выражению Бубера[50], осмысливают пациента не как «Ты», а как «Оно». Терапевты, скрывающиеся в безопасном убежище концептуальных систем, приведённых здесь, вместо того чтобы рисковать, идя на подлинный личный контакт, способный привести к выходу терапевтов за пределы всех ролей и предубеждений относительно того, какими они должны быть, исключают возможность того самого опыта человеческих отношений, который будет целительным для их пациентов (Safran & Segal, 1990, p. 249-250).

Самая важная характеристика искренности — естественное, свободное от ролей, адекватное поведение, которое противостоит поведению искусственному, подчинённому определённой роли. В ДПТ терапевт не