Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

да. Однако я заметила, что когда вы ведёте себя подобным образом, я сержусь, но потом мы всё улаживаем и продолжаем работать вместе. По–моему, у нас сложились довольно прочные отношения, и каждый из нас неплохо переносит разные недоразумения. Поэтому давайте закончим на этом и перейдём к другим вопросам». Пациенты с ПРЛ часто задают вопросы в лоб: «Что вы обо мне думаете?», «Вам нравится со мной работать?» На такие вопросы можно отвечать прямо и чётко. Что касается описанной выше ситуации, я могла бы ответить: «Сейчас я на вас злюсь, но мне по–прежнему нравится с вами работать».

Обсуждение терапевтического процесса часто необходимо при препятствующем терапии поведении со стороны пациента. Решение о том, как поступить — придерживаться запланированного порядка психотерапевтического сеанса и игнорировать препятствующее терапии поведение пациента или остановиться и уделить внимание процессу, — может быть очень трудным. Мой опыт показывает, что если терапевт останавливается для обсуждения препятствующего терапии поведения, на этом терапевтическая работа заканчивается. Однако если такое поведение не обсуждается, результат примерно тот же — терапевтическая работа замедляется или останавливается. Препятствующее терапии поведение пациента часто заключается в избегании, которое направлено на отвлечение терапевта от текущей задачи. Терапевт должен быть очень осмотрительным, чтобы не поддаваться на попытку отвлечь его внимание. Обсуждение процесса, наоборот, обычно выступает эффективным подкрепляющим фактором как для пациента, так и для терапевта и служит основанием для такого общения, которое можно назвать «по душам».

Эффективное использование общения «по душам» требует, чтобы терапевт умело контролировал его функции в данный момент и для данного пациента. Общее правило использования общения «по душам» заключается в том, чтобы применять его для решения проблем или терапевтической деятельности и избегать его, когда оно служит отвлечению от важных тем. Можно упомянуть несколько особых случаев, когда общение «по душам» уместно.

Во–первых, краткое общение «по душам» может быть использовано, чтобы прервать поведение пациента, препятствующее работе над высокоприоритетными проблемами. В данном случае это способ актуализации поведения пациента (актуализация — одна из стратегий инсайта, описанная в главе 9) и в зависимости от уровня конфронтации может играть роль нежелательного последствия (глава 10). Например, пациентка может прийти на терапию в пассивно–негативистском настроении и отвергать все мои идеи и попытки решения проблем. Я могу сказать такой пациентке: «Мне кажется, что мы пытаемся свалить друг на друга ответственность за эту проблему, вы — на меня, а я — на вас. Вам так не кажется?» Или же я могу сказать: «Что здесь происходит? Я делаю всё, что в моих силах, чтобы помочь вам решить эту проблему, а вы просто сидите и наблюдаете за моими стараниями. Я пытаюсь привлечь вас к участию, но, кажется, у меня ничего не выходит. Что скажете? Вы со мной согласны?» После краткого обсуждения этой темы (которое не должно переходить в обсуждение наших отношений в целом) я возвращаюсь к основной теме. Эту тактику можно применять несколько раз за время психотерапевтического сеанса («Кажется, мы опять начинаем перекладывать ответственность друг на друга»). Самое главное — всегда возвращаться к обсуждению основной темы. В противном случае общение «по душам» будет для пациента удобным способом избежать трудных тем.

Во–вторых, продуманное общение «по душам» используется как средство подкрепления. В этом случае оно должно быть распределено во времени таким образом, чтобы следовать непосредственно за изменениями (в лучшую сторону) поведения пациента или, по крайней мере, за терапевтической экспозицией избегаемого поведения. Например, я могу побудить пациентку к поведенческому анализу, а затем «по душам» обсудить трудности этого анализа.

В-третьих, продуманное общение «по душам» используется для исправления отношений, которые нарушаются вследствие ошибки терапевта или когда ошибка допущена пациентом и он хочет эту ошибку исправить. Стратегии решения проблем в отношениях, которые подробно обсуждаются в главе 15, в некотором роде представляют собой детально разработанные версии общения «по душам». Очень важно, однако, помнить о подкрепляющей роли общения «по душам» для пациентов. Терапевт не должен допускать, чтобы такое общение стало поводом для отвлечения от трудных тем. Равновесие между общением «по душам» и сосредоточением терапии на темах, избегаемых пациентом, напоминает баланс, который должен быть установлен между валидацией и активным решением проблем.

Слияние самововлечения и отзывчивости. Из сказанного выше вытекает, что самораскрытие самововлечения требует, чтобы терапевт был внимательным как к пациенту, так и к себе. Оно требует определённой способности давать себе отчёт в собственных чувствах и реакциях, а также способности выразить эти реакции такими словами, которые будут понятны пациенту. Здесь важны два момента. Во–первых, представляя пациенту ситуацию, терапевт должен придерживаться очевидных фактов, а не предлагать свои умозаключения относительно его мотивов, желаний и фантазий как составляющих ситуации. Эти интерпретации — часть собственной реакции терапевта на ситуацию, сами по себе они не являются частью ситуации. Одно дело — сказать пациенту: «У меня такое ощущение, будто вы затеяли со мной какую–то игру», и совсем другое — «Вы затеяли со мной какую–то игру». Во-вторых, представляя пациенту свои реакции, терапевт должен соблюдать осторожность, определяя интенсивность эмоций, которая не должна быть ни слишком высокой, ни слишком низкой. Например, разговаривая с пациенткой, которая боится быть отвергнутой, лучше сказать: «Я очень разочарован», а не «Я очень зол на вас». Подбор интенсивности (но не обязательно эмоций) «под пациента» — хорошее начало терапии.

Как и в случае всякого другого поведения терапевта, существенно важно следить за влиянием поведения самораскрытия на отдельных пациентов. Цель терапевта заключается в том, чтобы добиться возможности делиться с пациентом — посредством слов и поведения, открыто и спонтанно — своими реакциями на него. В начале терапии это не всегда возможно, поэтому раскрытие следует отложить.

Самораскрытие реакций других людей на терапевта. Самораскрытие, связанное с реакцией других людей на терапевта, также может иметь большое значение для помощи пациенту в принятии собственных реакций на терапевта и терапевта на пациента. Неэмоциональный терапевт, о котором я упоминала выше, отвечал на жалобы пациентов по поводу его холодности примерно следующее (передаю суть): «Не вы одна испытываете такие чувства. Другие люди, с которыми я живу и работаю, говорили мне то же самое. Я знаю, что вам было бы легче со мной, если бы я был более эмоциональным человеком, но я делаю всё, что в моих силах». Такое самораскрытие и уязвимость обезоружили пациентку, и она перестала донимать терапевта своими требования. Ей не нужно было больше искать подтверждения своего восприятия терапевта, чтобы доказать свою потребность в большем количестве душевного тепла. Теперь и она, и терапевт могли сосредоточиться на том, как строить