Конспект лекций по основам медицинского права - О. Никульникова

3) цены (тарифы) утверждают органы субъектов Российской Федерации (областного и приравненного к ним уровня).

В итоге медицинские учреждения зачастую оказываются бесправными в установлении приемлемого для них уровня цен (тарифов) на платные услуги.

Каков же должен быть порядок утверждения цен (тарифов) на платные услуги? Необходимо отметить, что имеется достаточно четкая правовая основа, позволяющая решить эту проблему. Прежде всего это постановление Правительства РФ от 07.03.1995 г. № 239 «О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)» (с изм. и доп. от 8 февраля, 15 апреля, 31 июля 1996 г., 30 июня 1997 г., 30 июля, 28 декабря 1998 г., 6 февраля, 7 мая, 16 июня, 20 августа 2001 г., 2 апреля 2002 г.). В соответствии с этим постановлением предписывается не применять государственное регулирование цен (тарифов), надбавок для всех хозяйствующих субъектов независимо от их организационно-правовых форм и ведомственной принадлежности, осуществляемое путем установления фиксированных цен, предельных цен, надбавок, предельных коэффициентов изменения цен, предельного уровня рентабельности, декларирования повышения цен на все виды продукции производственно-технического назначения, товаров народного потребления и услуг, кроме предусмотренных в этом постановлении. Среди видов продукции и услуг, имеющих отношение к здравоохранению, в этом постановлении указаны лишь протезно-ортопедические изделия, торговые надбавки к ценам на лекарственные средства и изделия медицинского назначения. Поскольку платные медицинские услуги не включены в перечни, утвержденные указанным постановлением, то государственное регулирование их уровня не допускается.

Фактически это означает, что медицинские учреждения вправе самостоятельно решать вопрос об утверждении цен (тарифов) на оказываемые платные медицинские услуги. И это действительно так, если только не забывать, что деятельность медицинского учреждения определяется не только действиями его руководителя (главного врача, директора и т. д.), но и учредителя. Как известно, учредителями государственных и муниципальных учреждений здравоохранения являются органы власти соответствующего уровня. Следовательно, на правах учредителя органы власти могут прибегать к регулированию цен (тарифов). Это, в частности, нашло отражение в ст. 31 Федерального закона от 28 сентября 1995 г. № 154-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (с изм. и доп. от 22 апреля, 26 ноября 1996 г., 17 марта 1997 г., 4 августа 2000 г., 21 марта 2002 г., 7 июля, 8 декабря 2003 г.), где сказано, что органы местного самоуправления регулируют цены и тарифы на продукцию (и услуги) учреждений, находящихся в муниципальной собственности. Необходимо отметить, что органы власти вправе делегировать решение вопросов о регулировании цен (тарифов) своим структурным подразделениям – отделам (комитетам и т. д.) по ценообразованию или аналогичным органам, а также органам управления здравоохранением.

Конечно, деятельность указанных органов (нередко выходящая за пределы их компетенции) способна значительно осложнить ситуацию. Однако и в этом случае положение не безнадежное. Грамотный юридический подход зачастую позволяет достаточно легко исправить ситуацию. Так, если в уставе медицинского учреждения, учредителем которого является соответствующий орган власти, закреплено право учреждения самостоятельно решать вопросы ценообразования на платные медицинские услуги, то это означает, что орган власти как учредитель делегировал медицинскому учреждению свои права в этой области. Естественно, что при разработке устава медицинского учреждения необходимо учитывать этот момент.

Что же касается претензий на регулирование тарифов на платные услуги со стороны органов управления здравоохранением, то необходимо отметить, что их статус как органа управления не означает автоматического предоставления им права регулировать цены (тарифы) на платные услуги – это право должно быть закреплено в Положении о комитете (управлении, отделе и т. д.) по здравоохранению или аналогичном документе. Поэтому порой достаточно заглянуть в Положение об областном (городском, районном и т. д.) комитете здравоохранения, чтобы убедиться в неправомерности их притязаний на регулирование тарифов на платные услуги.

Одной из сложнейших проблем является отдельный учет финансовых средств, получаемых от оказания платных услуг. Недопустимо смешивать финансирование, получаемое через бюджет или ОМС, с доходами от оказания платных услуг. Безусловно, отдельно должен вестись бухгалтерский и статистический учет. Однако зачастую возникают ситуации, осложняющие проблему.

При оказании платных услуг часто предъявляется требование, чтобы затраты на оказание платных услуг не покрывались за счет средств ОМС или бюджета, что предполагает самоокупаемость оказания платных услуг. Это оправданно, когда речь идете том, чтобы средства, предназначенные на возмещение материальных затрат при оказании платных услуг, не направлялись на оплату труда, а восстановление самих материальных затрат не осуществлялось за счет других источников (бюджета или средств ОМС). Другое дело, если это касается предоставления льгот по платным услугам ряду контингентов населения (инвалидам, участникам войны и т. д.) по видам услуг, на которые не распространяются гарантии бесплатной медицинской помощи. В этом случае за счет бюджета действительно могут возмещаться затраты на оказание платных услуг, компенсирующие снижение доходов от платных услуг в результате того, что для части населения они оказываются бесплатно или по ценам ниже себестоимости. Такое положение предполагает либо непосредственное выделение бюджетного финансирования на указанные цели (на что в нынешних условиях надеяться не приходится), либо частичное (на сумму льгот) возмещение затрат за счет доходов от оказанных платных услуг. Частичному возмещению в первую очередь подлежат материальные затраты, поскольку оплата труда работникам, оказывающим платные услуги, должна быть произведена полностью.

Из этого следует вывод, что вопрос о предоставлении льгот по платным услугам, оказываемым муниципальными медицинскими учреждениями, должен решаться местными администрациями (поскольку основным источником льгот является местный бюджет) либо что медицинское учреждение, устанавливая льготы самостоятельно, должно возмещать затраты на предоставление льгот за счет собственных средств.

Необходимо отметить, что наименьшие сложности с решением проблемы возмещения затрат при предоставлении льгот возникают в том случае, когда льгота по платным услугам не превышает заложенной в цене прибыли, т. е. когда льготная цена не ниже себестоимости. Поэтому желательно по возможности ориентироваться на этот уровень льготных цен (тарифов).

Органы управления часто требуют, чтобы средства от полученных платных услуг возмещали недостаток бюджетного финансирования и средств ОМС. Хотя это требование далеко не безупречно (опять возникает проблема смешения доходов от оказания платных услуг со средствами бюджета или ОМС), на практике оно вполне реализуемо. Так, приобретенное за счет доходов от платных услуг оборудование может использоваться и для оказания бесплатной медицинской помощи. Однако следует иметь в виду, что использоваться на подобные цели может только прибыль, полученная от платных услуг, а остальная часть доходов должна направляться на возмещение затрат по оказанию самих платных услуг.

Считается почти аксиомой, что платные услуги не должны оказываться по цене ниже себестоимости. Однако это не так. Исключением являются не только случаи предоставления льгот, о чем было сказано выше, но и смешанное или частичное финансирование оказания ряда услуг из различных источников. Например, медицинское учреждение оказывало какие-то услуги, не входящие в перечень услуг, обязательных для данного медицинского учреждения (например, по гипербарической оксигенации – баротерапии), за счет бюджета, но в связи с недостаточным финансированием вынуждено ввести частичную оплату, компенсирующую недостаток средств. Естественно, что эта цена не будет покрывать всех затрат. Можно ли будет обвинять медицинское учреждение в том, что оно часть затрат на оказание платных услуг возмещает за счет бюджета? Безусловно, нет. Здесь по сути дела не за счет бюджета возмещаются затраты на оказание платных услуг, а наоборот – за счет оказания платных услуг возмещается часть затрат на оказание услуг, не полностью финансируемых из бюджета. Частичная платность оказываемых услуг может иметь место и тогда, когда вместо или сверх предусмотренных по стандартам используются более совершенные (и, соответственно, более дорогие) технологии, более эффективные медикаменты и т. д. Здесь к финансированию из бюджета или фондов ОМС добавляется частичное финансирование за счет оказания платных услуг.