Конспект лекций по основам медицинского права - О. Никульникова

11. За плату учреждениями здравоохранения могут оказываться услуги, лишь косвенно связанные с медицинской помощью (ритуальные услуги, пребывание в стационарах с целью обеспечения ухода, доставка лекарств на дом, транспортные услуги, прокат изделий медицинского назначения, выдача справок и дубликатов по запросам граждан в случаях, когда законом не предусмотрен обязательный характер выдачи справок и т. д.).

Необходимо особо отметить, что исключение во всех перечисленных выше случаях составляет оказание экстренной помощи – она должна предоставляться бесплатно.

Следует сказать несколько слов о перечне видов оказываемых платных услуг, т. е. таких видах медицинских и иных услуг, которые могут оказываться учреждением на платной основе при реализации двух основных моментов:

1) медицинское учреждение имеет право оказывать эти виды услуг в соответствии с лицензией;

2) в медицинском учреждении имеются основания для оказания этих видов услуг на платной основе.

Итак, нужно четко различать и разделять:

1) условия, при которых медицинская помощь может оказываться на платной основе, – это основания для организации предоставления платных услуг;

2) конкретные виды медицинской помощи, которые оказываются на платной основе, – это перечень платных услуг, разрешенных для оказания данным учреждением или его подразделениями, но сам по себе не являющийся основанием оказания данных видов услуг на платной основе.

Время оказании платных услуг. Одно из важнейших требований, которые предъявляют органы управления, таково: оказание платных услуг должно осуществляться во внерабочее время. Это требование логично и понятно, т. к. в противном случае работник за одно и то же отработанное время будет получать оплату из двух источников, т. е. часть его работы будет оплачиваться вдвойне.

В идеале должны быть организованы хозрасчетные подразделения: выделены отдельные помещения с отдельным закрепленным оборудованием, штатами, приборами, определяющими расход электроэнергии, воды и т. д. Однако не везде это возможно из-за отсутствия помещений, возможности дублировать оборудование, в связи с достаточным спросом на платные услуги и т. д.

Другой вариант, который не вызывает больших проблем – оказание платных услуг в определенные часы вне основного рабочего времени. В ряде случаев это возможно (стоматологические услуги и т. д.), но опять это удается сделать не всегда (во многом по тем же причинам). Но есть и другие причины, осложняющие оказание платных услуг во внерабочее время. Во-первых, одно из главных оснований для оказания платных услуг – оказание медицинской помощи вне очереди, т. е. желательно сразу по обращению. Пациентов, готовых заплатить за срочность, не направишь на послеобеденный платный прием – им проще дождаться своей очереди и получить помощь бесплатно. Во-вторых, можно потерять клиентов, не имеющих права на бесплатную помощь – они направятся в другое медицинское учреждение. В-третьих, существует также оказание частично оплачиваемых пациентом услуг: повышенная сервисность, дополнительное питание, оказание в процессе лечения по желанию пациента ряда услуг, по которым нет прямых показаний (например, выполнение наряду с массажем спины дополнительно оздоровительного массажа ног и т. д.).

Поэтому, хотим мы того или нет, но платные услуги будут оказываться в основное рабочее время. Это понимают все: и руководители медицинских учреждений, и органы управления здравоохранением. Но зачастую медицинские учреждения делают вид, что не оказывают платных услуг в рабочее время, а органы управления – что не замечают нарушений со стороны медицинских учреждений. Конечно, это не решение вопроса.

Но если посмотреть на суть проблемы, то главное заключается не в том, чтобы платные услуги не оказывались в основное рабочее время. Дело в другом: не должно быть двойной оплаты за одну и ту же работу; оказание платных услуг не должно приводить к ухудшению возможности оказания помощи по видам, финансируемым из бюджета или средств ОМС, т. е. не должны страдать те, кто имеет право на получение бесплатной медицинской помощи.

Исходя из этого можно выделить три группы платных услуг, основываясь на условиях их оказания.

1. Платные услуги, которые должны выполняться строго во внерабочее время.

Необходимость выделения данной группы объясняется тем, что их выполнение в рабочее время неизбежно привело бы к двойной оплате работников и уменьшению возможности оказания бесплатной помощи. К платным услугам, которые должны выполняться строго во внерабочее время, могут относиться виды платных услуг, требующих длительного времени, а также те, сроки оказания которых можно запланировать заранее: плановые операции; оказание платных услуг на дому; платные услуги, оказываемые по предварительной записи по телефону; работа врача по другой специальности (невропатолога – мануальным терапевтом или иглорефлексотерапевтом и т. д.).

2. Платные услуги, которые могут оказываться в основное рабочее время, но требуют специальных мер в целях недопущения двойной оплаты или уменьшения объемов бесплатно предоставляемых услуг.

Укажем некоторые из таких мер. Например, можно установить следующий порядок:

1) продлить время основной работы на время оказания платных услуг. Так, исходя из фактического или нормативного времени на платный прием и количество платных больных можно удлинять время работы специалиста (в частности, при наличии 4-х платных приемов, норматив на которые равен 15 мин, удлинять время работы врача на 1 ч);

2) уменьшить оплату по основной должности, если принятая система оплаты труда позволяет это;

3) не производить оплату работнику за оказание платных услуг, а премировать по итогам месяца, квартала и прочего за счет средств от оказания платных услуг;

4) требовать обеспечения планового объема бесплатных приемов при наличии очереди либо приема всех лиц, получивших в регистратуре талоны (номерки);

5) чередовать платные и бесплатные услуги (например, оказывать платные услуги через 2–3 бесплатные);

6) при наличии большого объема платных услуг (например, свыше 25 % от общего числа) решать вопрос о выделении специальных часов платных приемов или организации платного (хозрасчетного) кабинета.

3. Платные услуги, которые могут оказываться работниками в свое основное рабочее время без ущерба для оказания бесплатной медицинской помощи.

В случае, если условия работы позволяют за счет интенсификации труда совмещать оказание платных и бесплатных услуг, можно официально разрешить оказывать платные услуги в рабочее время. Речь в первую очередь идет о следующих ситуациях:

1) если условия труда позволяют без ущерба для основной работы оказывать платные услуги. Например, постовая медсестра кроме 20 или 30 коек может дополнительно обслуживать 2–3 больных, находящихся в палатах повышенной сервисности (ведь платят же им за расширение зон обслуживания, увеличение объема работ, когда они вместо 1-го поста обслуживают 1,5 или 2 поста, и особых проблем не возникает);

2) если финансируемые за счет бюджета или ОМС работы должны быть выполнены в любом случае и при этом время не является главным критерием. Например, врач-диетолог, диетсестра, повара обязаны обеспечить 3-разовое питание, но, кроме этого, могут в свое рабочее время или за счет его увеличения организовать приготовление дополнительных блюд по заказам пациентов, делать выпечку для продажи и т. д.;

3) если объем работы по должностям жестко не регламентирован и зависит от количества пациентов, вызовов и т. д., но должен быть выполнен полностью. Возможность оказания платных услуг в рабочее время в данном случае определяется наличием периодов ожидания – времени, когда из-за отсутствия пациентов объема работы нет. Так, медрегистратор, медсестра смотровой, медсестра кабинета доврачебного осмотра, медсестра архива и другие в периоды ожиданий могут заниматься выдачей платных справок, оказанием других видов платных услуг, таких как измерение давления, взвешивание и т. д.

К важнейшим вопросам организации предоставления платных услуг относится порядок установления цен (тарифов) на платные услуги. Этот вопрос является, пожалуй, наиболее спорным. Неслучайно на различных территориях встречается большое разнообразие в подходах к этой проблеме:

1) цены (тарифы) на платные услуги медицинские учреждения устанавливают самостоятельно;

2) цены (тарифы) утверждают местные органы власти;

3) цены (тарифы) утверждают органы субъектов Российской Федерации (областного и приравненного к ним уровня).

В итоге медицинские учреждения зачастую оказываются бесправными в установлении приемлемого для них уровня цен (тарифов) на платные услуги.

Каков же должен быть порядок утверждения цен (тарифов) на платные услуги? Необходимо отметить, что имеется достаточно четкая правовая основа, позволяющая решить эту проблему. Прежде всего это постановление Правительства РФ от 07.03.1995 г. № 239 «О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)» (с изм. и доп. от 8 февраля, 15 апреля, 31 июля 1996 г., 30 июня 1997 г., 30 июля, 28 декабря 1998 г., 6 февраля, 7 мая, 16 июня, 20 августа 2001 г., 2 апреля 2002 г.). В соответствии с этим постановлением предписывается не применять государственное регулирование цен (тарифов), надбавок для всех хозяйствующих субъектов независимо от их организационно-правовых форм и ведомственной принадлежности, осуществляемое путем установления фиксированных цен, предельных цен, надбавок, предельных коэффициентов изменения цен, предельного уровня рентабельности, декларирования повышения цен на все виды продукции производственно-технического назначения, товаров народного потребления и услуг, кроме предусмотренных в этом постановлении. Среди видов продукции и услуг, имеющих отношение к здравоохранению, в этом постановлении указаны лишь протезно-ортопедические изделия, торговые надбавки к ценам на лекарственные средства и изделия медицинского назначения. Поскольку платные медицинские услуги не включены в перечни, утвержденные указанным постановлением, то государственное регулирование их уровня не допускается.