Психоаналитические идеи и философские размышления - Валерий Лейбин

– «Вы не несете ответственность за физическое и психическое здоровье пациента»;

– «Такая ответственность возлагается на самого пациента»;

– «Вы не несете ответственность и за его поведение»;

– «Пациент сам несет ответственность за свое поведение»;

– «Вы несете ответственность только за свое собственное поведение»;

– «Будьте честными перед самим собой и критическими по отношению как к своим поступкам, так и к стандартам поведения в данном обществе!».

Таков общий смысл и этическая сторона гуманистической или, как называет ее Т. Сцасс, «контрактной», «автономной» психиатрии, которая должна прийти на смену психиатрии инквизиторской, истеблишментской.

Как известно, в 20-х годах XX столетия среди зарубежных психиатров развернулась дискуссия по ряду серьезных вопросов. Достаточно ли при лечении психических больных ограничиваться психоанализом, в широком смысле этого слова, или необходим еще так называемый психосинтез? Должен ли врач быть только наблюдателем и аналитиком, или он должен стать активным участником терапевтического процесса? Может ли сам пациент завершить свое лечение, или врач обязан привнести в его сознание определенные жизненные ценности?

3. Фрейд, например, считал, что никакая активность врача по отношению к пациенту недопустима, за исключением предотвращения преждевременного удовлетворения больным своих влечений и желаний. «Мы, – подчеркивал он, – решительно отказались от того, чтобы сделать нашей собственностью пациента, который, ища помощи, отдается в наши руки; чтобы создавать его судьбу, навязывать ему наши идеалы и в высокомерии творца создавать его по нашему образу и подобию, который должен быть объектом нашего восхищения» (Фрейд, 1923, с. 129).

Такова была позиция 3. Фрейда в этом вопросе, воспроизводящая, фактически, психиатрические идеи XIX в., согласно которым психиатрическое лечение должно быть только восстановлением прежнего здорового состояния человека, которым он ранее обладал. «Единственная цель здесь, – писал в свое время В. Гризингер, – есть восстановление прежнего, старого здорового Я, все равно, было ли оно украшено разными добродетелями, или помрачено разными недостатками» (Гризингер, 1867).

Именно к подобной ориентации психиатрии и призывает Т. Сцасс, настаивая на добровольных, а не принудительных отношениях между психиатром и больным, на отстраненных, ненавязчивых действиях врача.

Представляется, что такая психиатрическая позиция не лишена оснований. Она, несомненно, приемлема в том случае, когда психические расстройства личности обусловлены физиологическими нарушениями, дефектами коры головного мозга, независимо от того, имелись ли они от рождения или представляют собой результат какого-либо физического воздействия.

Но как быть с теми психическими заболеваниями, которые возникли в результате крушения жизненных ценностей, связаны с утратой ранее сложившихся установок и ориентации, сопряжены с разочарованием в ком-то или в чем-то, с неспособностью разрешить мучительные вопросы и проблемы, встающие перед человеком во всей своей остроте? Может ли психиатр занять отстраненную позицию в том случае, когда психическое расстройство является результатом конфликта личности с социальной действительностью?

Очевидно, что ориентация психиатра на отстраненность и невмешательство в жизненные ценности больного далеко не всегда будет способствовать восстановлению психического здоровья человека. Ведь нередко психиатру приходится иметь дело не только с восстановлением чего-то утраченного (быть может, этого «чего-то» у данной личности как раз никогда и не было), но и с переоценкой жизненных установок и идеалов. Отстаивать позицию отстраненности психиатра от бытия пациента в мире – значит сводить психиатрию исключительно к медицинской дисциплине, ограничивающейся клиническим изучением психических болезней и клинической практикой лечения. Но ведь против этого как раз и выступают зарубежные критики истеблишментской психиатрии. Получается своего рода замкнутый круг.

Однако этот круг не столь уж замкнут, как это может показаться на первый взгляд. Дело в том, что позиция невмешательства в судьбу пациента вытекает из неприемлемости психиатрической практики подводить под категорию больных тех людей, которые вполне здоровы, но в силу своих убеждений не разделяют навязанные извне нормы поведения и ценности жизни. Психиатрическое лечение и воспитание в этом случае заключается в том, чтобы устранить критический дух из наиболее строптивых членов существующего общества. Зарубежные критики истеблишментской психиатрии выступают против подобной бесчеловечной практики «промывания мозгов». И в этом они, безусловно, правы. Однако, отвергая инквизиторскую психиатрическую практику, они одновременно «отсекают» и воспитательные функции психиатрии.

Для Т. Сцасса, как и для многих других зарубежных критиков, психиатр – это аналитик, диагностик, отстраненный целитель душевных расстройств, но ни в коем случае не воспитатель. Но при всем своем желании быть за пределами воспитательной системы психиатр не может не нести в себе воспитательный заряд.

Что значит для психиатра быть ответственным за свое поведение? Предполагается, что он должен неукоснительно соблюдать гуманистические этические нормы по отношению к больному, т. е. быть, как говорится, прежде всего, Человеком. Но уже в этом отношении психиатра к больному заложено огромнейшее воспитательное значение, способствующее успешному лечению психического заболевания. Следовательно, психиатрия, как и любой вид психотерапии, с необходимостью включает в себя воспитательные функции.

Не случайно 3. Фрейд, например, считал, что психоаналитическое лечение является своего рода «довоспитанием». Или, как справедливо заметил отечественный ученый В. Н. Мясищев, «психиатрия представляет собой пограничную зону, в которой сочетается лечение, восстановление и воспитание человека» (Психотерапия, 1973, с. 16).

Таким образом, основная проблема состоит не в том, чтобы занять пассивную позицию при лечении больного. Вопрос заключается в другом, а именно в том, какой системы ценностей придерживается психиатр и каким должно быть воспитание пациента.

Зарубежные критики истеблишментской психиатрии выступают за гуманистические нормы и ценности человеческого бытия. Но что означает понятие «гуманистические нормы»?

Если бы в обществе людоедов примитивный человек, страдающий комплексом неприятия сырого человеческого мяса, обратился бы к психиатру или, точнее, к тому лицу, которое выполняло в то время аналогичные функции, с просьбой избавить его от этого комплекса, то в процессе лечения такого пациента ему бы пришлось внушать мысль, что не есть врагов – это антигуманно, бесчеловечно, неэтично. Это ведь тоже был бы по-своему понятый гуманизм, олицетворяющий собой нравы общества людоедов.

Возникает и такой вопрос. Гуманистические этические нормы с точки зрения кого – отдельного человека или общества в целом?

Если человека, способного в период неистовства причинить материальный ущерб, помещают в психиатрическую клинику, то это может быть расценено им самим как бесчеловечный акт насильственного вмешательства в его личную жизнь, поскольку человек, не осознающий своего неистовства, непременно будет утверждать, что он здоров и никто не имеет права посягать на его свободу. Но, с точки зрения общества, помещение такого человека в клинику может рассматриваться как высшее проявление гуманности, так как окружающие его люди избавляются от возможной опасности, а он сам подлежит лечению, благодаря чему через какое-то время он может стать полноценным членом общества. Вопрос о гуманности перерастает, следовательно, в проблему соотношения между личностью и обществом, индивидуально-личностными и общественными идеалами.

Справедливо негодуя по поводу насильственной психиатрической госпитализации тех психических больных, которые в действительности не являются таковыми, и выступая против истеблишментской психиатрии, зарубежные критики отстаивают интересы отдельной личности. Гуманистическая, автономная, контрактная психиатрия как раз ориентирована на индивида, который по своему собственному усмотрению может обращаться за помощью к психиатру, проходить соответствующий курс лечения и прекращать его. Такую позицию вполне можно понять, поскольку зарубежные критики обеспокоены тем положением человека в западном мире, когда «в рамках современной психиатрической идеологии невозможно заранее быть уверенным, что личность не является психически больной» (Szasz, 1973, р. 74).

По замыслу критиков, «контрактная» психиатрия должна ограждать человека от посягательств на его свободу со стороны общества. По отношению к тем, на кого навешивается ярлык «психически больной», такая психиатрия приемлема. Но как быть с действительно психически больными, которые не осознают своей болезни и всячески стремятся подчеркнуть, что они здоровые, нормальные люди? Ведь такие лица, представляющие потенциальную угрозу для окружающих, сами никогда не обратятся к психиатру. Здесь уже необходимо вмешательство общества. «Контрактная» психиатрия оказывается проблематичной в данных обстоятельствах.