Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

— особенно в том случае, если неблаговидные поступки не были искуплены. Индивид, который чувствует вину оттого, что ему приходится бороться за свои права, скорее всего, будет чувствовать себя всё более и более виноватым, если каждый раз при применении навыков уверенного поведения его будут упрекать в эгоизме или авторитарности.

Стыд — особенно досаждающая и трудная эмоция, прежде всего потому, что он очень распространён среди индивидов с ПРЛ, и поскольку сам характер этой эмоции препятствует свободному протеканию терапевтического процесса. Межличностное событие, которое подкрепляет стыд, — общественное порицание или унижение. Трудности проведения терапии с пограничными пациентами, вызванные стыдом, заключаются в том, что, во–первых, стыд не всегда выражается таким образом, который был бы понятен для терапевта, и, во–вторых, пациенты часто пытаются скрыть свой стыд. Поэтому зачастую терапевт просто не догадывается, что пациент страдает от чувства стыда. Межличностные события, подкрепляющие стыд, включают остракизм, отвержение и потерю уважения со стороны других людей. Поэтому, когда у пациента проявляется стыд, терапевт должен реагировать не порицанием, а валидацией; принятием, а не отверганием. Важно всегда помнить о том, что раскрытие неблаговидных событий также вызывает стыд, поэтому валидация самораскрытия пациента и реагирование на него со стороны терапевта требуют осторожности.

Как и в случае чувства вины и стыда, в исследовательской литературе уделяется мало внимания эффективности терапевтической экспозиции в ослаблении гнева. Однако эффективность, по всей видимости, неразрывно связана с предупреждением реакций гнева и способствует действиям и мышлению (об этом я буду говорить ниже) противоположной направленности. Но что касается процедуры неподкрепленной экспозиции, есть основания предполагать, что следует сосредоточиться на изменении степени фрустрации (фактической или воспринимаемой), вызываемой данной ситуацией, которая влияет на достижение индивидом своих целей. Например, во время психотерапевтического сеанса пациент может захотеть обсудить тему А, а затем ответить гневом на попытки терапевта обсудить его парасуицидальное поведение за истёкшую неделю. Последовательная экспозиция, достигаемая на психотерапевтических сеансах, где обсуждение парасуицидального поведения сменяется обсуждением темы А, скорее всего, ослабит автоматическую реакцию гнева на настойчивые попытки терапевта провести поведенческий анализ имевших место парасуицидальных действий. Регулярная экспозиция утраченной возможности обсуждения темы А может (при равенстве прочих условий) усиливать гнев. Подобным образом отсутствие терапевта в кризисные периоды, которые приводят к нежелательным событиям (например, сильным страданиям или госпитализации), может усилить гнев пациента в случае отсутствия терапевта во время кризисных ситуаций в будущем. Сочетание отсутствия терапевта с возможностью получения помощи из других источников или самостоятельного применения поведенческих навыков для избежания страданий или госпитализации разрядит ситуацию.

Нужно помнить ещё о некоторых принципах. Во–первых, клиницист должен удостовериться, что ситуация терапевтической экспозиции соответствует проблемной ситуации или проблемному событию. Во-вторых, терапевт не должен предполагать, что экспозиция происходит только потому, что пациент оказался в определённой ситуации. В-третьих, экспозиция должна быть достаточно эффективной, чтобы пробуждать эмоции, но не настолько интенсивной, чтобы препятствовать обработке информации или вызывать у пациента сопротивление терапии. В-четвёртых, терапевтическая экспозиция должна продолжаться достаточно долго, чтобы эмоции успели сформироваться, но не настолько, чтобы пациент утратил контроль.

Совмещение ситуации экспозиции и проблемной ситуации

Ничто не может заменить оценки особенностей ситуации, вызывающей проблемные эмоции, и ситуации, приводящей к дальнейшему подкреплению эмоциональной реакции. Ситуация терапевтической экспозиции должна быть копией проб лемной ситуации. Чрезвычайно важен при этом контекст. Например, человек, который боится отстаивать свои потребности в общении с близкими друзьями, может успешно справляться с этой задачей при общении с незнакомыми людьми, и наоборот. Человек, который не реагирует на критику со стороны членов семьи, может остро реагировать на замечания коллег по работе. Воровство продуктов в супермаркете может восприниматься как нечто само собой разумеющееся, а присвоение личных вещей друга — вызывать острое чувство вины. При оценке событий, которые подкрепляют эмоции либо создают повторные или новые условные связи, терапевт должен соблюдать такую же осторожность, как и при оценке контекста, в котором возникает эмоция. Например, студент, который испытывает тревогу в связи с экзаменами, вероятно, боится как самих экзаменов, так и неудачи на них. Страх перед экзаменами может подкрепляться провалом; страх провала может подкрепляться последствиями провала — например, исключением из университета; страх исключения может подкрепляться страхом утраты друзей и социального статуса; и т. д. Значимые параметры контекста могут варьироваться в зависимости от пациента, клинициста, эмоции и проблемы; эффективная терапия может требовать экспозиции каждого из этих аспектов по очереди. Экспозиция, проведённая в относительно безопасном контексте психотерапевтического сеанса, должна дополняться непосредственной экспозицией в контексте обычного окружения пациента. Чем больше пациент практикуется в экспозиции реального мира, тем лучше. Процедуры генерализации, которые обсуждались выше в связи с тренингом навыков, могут выполнять дополнительную функцию экспозиционных процедур.

Обеспечение процесса терапевтической экспозиции

Предъявление эмоционально значимых раздражителей может быть как прямым, так и непрямым. При прямой экспозиции пациент подвергается непосредственному влиянию эмоционально значимых реальных ситуаций или событий. Индивид входит в пугающую ситуацию, делает то, чего он боится, думает и говорит на темы, ассоциирующиеся с пугающими эмоциями. Пациент снова и снова восстанавливает те самые поступки и события, которых он стыдится или из–за которых испытывает чувство вины. Применение такого подхода объясняется просто: единственный способ избавиться от эмоций — пройти сквозь них. В зависимости от проблемной ситуации экспозиция во время психотерапевтических сеансов может включать словесную конфронтацию, структурированное обсуждение избегаемых эмоционально значимых тем или инструкции по практике контроля психической вовлеченности при общении. Для многих пациентов экспозицией будет уже сам приход на психотерапевтический сеанс. Практически любой аспект терапии, вызывающий безусловные проблемные эмоции, может становиться фокусом прямой экспозиции — до тех пор, пока терапевт может обогащать порождающие эмоции элементы новой, корректирующей информацией. Скрытая, или непрямая, экспозиция подразумевает подведение пациента к воображению сцен, вызывающих эмоции. Когда дело касается экспозиции через воображение, терапевту очень важно направить пациента так, чтобы он «вошёл» в воображаемую ситуацию, а не просто «наблюдал» за ней со стороны, подобно тому как люди смотрят телевизор. В промежутках между психотерапевтическими сеансами скрытая экспозиция может осуществляться с помощью прослушивания магнитофонных записей психотерапевтических сеансов. Что касается особенно трудных тем, терапевт может подготовить для пациента специальные экспозиционные аудиозаписи, которые тот мог бы использовать в свободное время.

Клиницисту очень важно удостовериться в том, что терапевтическая экспозиция, которая должна протекать в данный момент, действительно имеет место. Терапевт должен постоянно отслеживать элементы когнитивной диверсификации в поведении пациента — например, диссоциацию, деперсонализацию, сосредоточение внимания на не имеющих отношения к экспозиции мыслях или образах, отвлечённые фантазии и т. д. Зачастую эти стратегии избегания настолько автоматизированы, что пациент