Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

изменяет информацию сообщения. Исследовательская литература демонстрирует довольно чёткую закономерность: изменение сообщения может изменить продолжительность и интенсивность эмоций. Сдерживание выражения эмоций, модуляцию (ослабление или усиление) его интенсивности или продолжительности и симуляцию эмоциональной экспрессии можно использовать для регуляции или даже активации реальных эмоций (Duncan & Laird, 1977; Laird, 1974; Laird, Wagener, Halal, & Szegda, 1982; Rhodewalt & Comer, 1979; Zuckerman, Klorman, Larrance, & Spiegel, 1981; Lanzetta, Cartwright, Smith, & Kleck, 1976; Orr, 1980). Таким образом, модулирование выражения эмоций служит методом эмоциональной регуляции и контроля. Терапевт может вместе с пациентом читать литературу по этой теме.

Преобразование выражения и тенденций действий следует представлять как тактику изменения тех эмоций, которые не устраивают самого пациента. Эта тактика используется для ослабления нежелательных, дисфункциональных отрицательных эмоций в тех ситуациях, которыми данные эмоции обусловлены. Данная тактика не используется для ослабления всех отрицательных эмоций; наоборот, основная посылка ДПТ состоит в том, что именно неспособность переносить такие эмоции выступает основным источником многих пограничных поведенческих паттернов, а не сами эмоции как таковые. Поэтому целью ДПТ часто является как раз перенесение эмоций, а не их изменение. Экспозиционные процедуры также не направлены на изменение выражения эмоций. Наоборот, главный акцент ДПТ приходится на ослабление страха, связанного с обычным выражением эмоций. Конкретные стратегии на основе терапевтической экспозиции обсуждаются ниже и кратко представлены в табл.11.4.

Таблица 11.4. Экспозиционные процедуры

Ориентирование пациента на экспозиционные процедуры и получение от него обязательств к сотрудничеству:

• терапевт удостоверяется, что пациент понимает принципы экспозиционных процедур и способен к плодотворному сотрудничеству;

• терапевт разграничивает «маскировку эмоций» и «изменение выражения эмоций».

Терапевт обеспечивает НЕПОДКРЕПЛЕННУЮ ЭКСПОЗИЦИЮ раздражителей, которые вызывают проблемные эмоции:

• терапевт удостоверяется в получении и обработке пациентом новой информации, связанной со страхом и вызывающими тревогу ситуациями;

• терапевт использует экспозиционные процедуры применительно к проблемным эмоциям вины и стыда только в том случае, когда эти эмоции не поддерживаются ситуацией;

• терапевт использует такие провоцирующие гнев ситуации, с которыми пациент в конечном счёте справится, если только сможет переносить фрустрацию достаточно долгое время;

• терапевт подстраивает ситуации терапевтической экспозиции к проблемным ситуациям;

• терапевт следит за тем, чтобы терапевтическая экспозиция действительно состоялась:

– терапевт внимательно следит за «отвлекающими манёврами» пациента и не поддаётся на них;

– при мысленной экспозиции терапевт просит пациента описывать свои ощущения подробно и в настоящем времени;

• терапевт регулирует интенсивность терапевтической экспозиции;

• клиницист обеспечивает терапевтическую экспозицию достаточно длительную для того, чтобы эмоция активировалась и успела ослабнуть; но не настолько длительную, чтобы пациент утратил контроль;

• терапевт надлежащим образом использует специальные стратегии и процедуры изменения в качестве экспозиционных техник:

– поведенческий анализ;

– тренинг навыков;

– причинно–следственные процедуры;

– прекращение или ослабление поддержки.

БЛОКИРОВАНИЕ ТЕНДЕНЦИЙ ДЕЙСТВИЯ, ассоциирующихся с проблемными эмоциями пациента:

• терапевт блокирует тенденцию пациента к избеганию/бегству при испуге и/или страхе;

• терапевт блокирует тенденцию пациента прятаться или отстраняться, когда он переживает стыд;

• терапевт блокирует тенденцию пациента наказывать себя или искупать несуществующую вину;

• терапевт блокирует тенденцию пациента к агрессивным и враждебным реакциям; или, если пациента пугает эмоция гнева, терапевт блокирует избегание гнева и помогает пациенту растормозить переживание этой эмоции.

Помощь пациенту в ВЫРАЖЕНИИ ЭМОЦИЙ, ПРОТИВОПОЛОЖНЫХ переживаемым:

• терапевт объясняет разницу между «маскировкой» и выражением других эмоций.

• УСИЛЕНИЕ ЧУВСТВА КОНТРОЛЯ пациента над негативными событиями, вызывающими соответствующий аффект:

• клиницист разрабатывает применение терапевтической

• экспозиции вместе с пациентом;

• клиницист объясняет пациенту перед применением терапевтической экспозиции, что пациент может полностью контролировать раздражители и волен прекратить экспозицию в любой момент;

• терапевт добивается от пациента готовности как можно дольше оставаться в условиях эмоциональной стимуляции;

• клиницист помогает пациенту выходить из ситуаций или прекращать терапевтическую экспозицию осознанно, а не автоматически;

• терапевт уязвим к воздействию пациента.

Использование при необходимости формальных экспозиционных процедур, особенно при терапии посттравматических стрессовых реакций (второй этап ДПТ).

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт поощряет маскировку эмоций пациентом;

• терапевт подкрепляет неадаптивные попытки пациента к избеганию эмоций;

• терапевт наказывает адаптивные стили прекращения негативных ситуаций;

• терапевт забывает о принципах формирования (шейпинга);

• клиницист воспринимает пациента как слишком слабого для терапевтической экспозиции.

1. Обеспечение неподкрепленной экспозиции

Прежде всего, индивид должен подвергаться терапевтической экспозиции раздражителей, вызывающих отрицательные эмоции, таким образом, чтобы не происходило восстановления тех самых эмоциональных реакций, которые клиницист и пациент пытаются ослабить. Индивид не должен снова оказаться в условиях, которые изначально вызвали негативную эмоциональную реакцию. Выражаясь более изящно, ситуация экспозиции не должна подкреплять тревожную реакцию. Или, словами Э. Фоу и М. Козака (Foa & Kozak, 1986), ситуация экспозиции должна содержать «корректирующую информацию».

Критерии неподкрепления

При работе с эмоциями, связанными со страхом, индивид должен подвергаться терапевтической экспозиции раздражителей, которые на данном этапе вызывают реакции тревоги или страха, таким образом, чтобы получать и обрабатывать новую информацию. Должны присутствовать новые данные относительно угрожающего характера ситуации. Например, у студента, который пять раз кряду проваливался на экзамене, развивается страх перед экзаменами. Этот страх вряд ли ослабнет, если студент предпримет ещё одну попытку сдать экзамен и снова провалится. Хотя ситуация повторной неудачной попытки вызывает страх, она не содержит корректирующей информации; таким образом, страх, ассоциирующийся с экзаменами, подкрепляется. Если пациент боится, что при активации эмоции он утратит контроль над собой (например, упадёт в обморок), и его опасения оправдываются, терапевтическая экспозиция ещё больше усиливает страх, а не ослабляет его. Терапевту, таким образом, важно помнить о том, что применение экспозиционных процедур по отношению к отрицательным эмоциям оправдано лишь тогда, когда эмоциональные отклики представляют собой слишком интенсивные реакции на данные обстоятельства. Например, если индивид испытывает страх, который неадекватен присутствующей угрозе.

Если проводится работа над чувством вины, требование неподкрепленной экспозиции предполагает использование экспозиционных процедур только при безосновательном чувстве вины. Основанием для чувства вины могут быть твёрдые убеждения или моральный кодекс индивида либо коллектива. Говоря о «безосновательном чувстве вины», я имею в виду, что в более спокойном состоянии («мудрого разума», так сказать) сам пациент не считает, что определённые его действия неправильны или аморальны, т. е. чувство вины пациента не основано на его собственных убеждениях или моральных нормах. При повторной экспозиции пациенту не предъявляют каких–либо убедительных социальных порицаний или личных моральных обвинений; таким образом, он не получает новой информации, которая меняла бы его моральную позицию с принятия на осуждение. Так, терапия на основе экспозиции раздражителей, связанных с пережитым в детском возрасте опытом сексуального насилия, в присутствии эмпатически настроенного терапевта, должна ослабить обусловленное чувство вины. Терапевтическая экспозиция раздражителей, ассоциирующимся с действиями, в неправильности которых индивид убеждён (например, воровство, мошенничество, обман, нанесённая друзьям обида), может усугубить чувство вины, а не ослабить,