Что видела собака: Про первопроходцев, гениев второго плана, поздние таланты, а также другие истории - Малкольм Гладуэлл

С этой проблемой военное командование США столкнулось в войне с Ираком. В начале кампании военные провели серию воздушных налетов на объекты, где предположительно прятался Саддам Хусейн и прочее высшее руководство «Баас». Было нанесено 50 так называемых «обезглавливающих ударов», и в каждом случае ставка делалась на то, что современные бомбы, наводимые по GPS, могут сбрасываться с бомбардировщика с точностью плюс-минус 13 метров от намеченной цели. Удары отличались впечатляющей точностью. Один раз бомба сровняла с землей ресторан. В другой раз пробила здание до самого фундамента. Но в конечном счете ни один удар не дал желаемых результатов. «Дело не в точности, — говорит Уотте, который много писал о недостатках высокотехнологичного оружия. — Все дело в качестве данных для наведения. За последнее десятилетие требуемый объем информации возрос на порядок или два».

5

Маммографии также знакома проблема Швайнфурта. Особенно в случае с раком груди, который классифицируется как внутри-протоковая карцинома in situ, или DCIS. Она проявляется зонами кальцификации в протоках, по которым молоко поступает к соску. Эта опухоль не распространяется за пределы протоков, и она настолько крохотная, что без маммографии многие женщины вообще не узнали бы о ее существовании. За последние два десятилетия по мере того, как все больше людей стало делать регулярные рентгенограммы груди, а разрешение маммограммы возросло, количество диагнозов DCIS резко взлетело вверх. Сегодня в США ежегодно диагностируется около 50000 новых случаев, и почти каждое образование, выявленное посредством маммографии, своевременно удаляется. Но что означает выявление и уничтожение DCIS в борьбе против рака груди? Казалось бы, если каждый год мы выявляем 50000 случаев рака на ранней стадии, должно наблюдаться соответствующее уменьшение случаев выявления рака на более поздних стадиях. Но об этом нельзя говорить наверняка. На протяжении последних 20 лет частота возникновения инвазивного рака груди с каждым годом продолжает медленно, но верно расти.

В 1987 году датские патологоанатомы провели ряд вскрытий женщин в возрасте от 40 до 50 лет, у которых на момент смерти от других причин рак груди диагностирован не был. В каждом случае патологоанатомы исследовали в среднем 275 образцов тканей груди и обнаружили признаки рака — обычно DCIS — почти у 40 % женщин. Поскольку рак груди служит причиной менее 4 % смертей среди женщин, очевидно, что подавляющее большинство этих женщин, проживи они дольше, не умерли бы от рака груди. «Я считаю, это указывает на то, что подобного рода генетические изменения происходят достаточно часто и не всегда сказываются на женском здоровье, — говорит Карла Керликовски, специалист по раку груди из Калифорнийского университета в Сан-Франциско. — Организм обладает способностью к восстановлению и заживлению, и, вероятно, именно это и происходит с такими опухолями». По мнению Гилберта Уэлча, мы не понимаем случайной природы рака и воспринимаем его как процесс, который при отсутствии вмешательства в конце концов убивает нас. «Один патолог из Международного агентства по изучению рака однажды сказал мне, что мы совершенно напрасно употребляем слово "карцинома", говоря о DCIS, — рассказывает Уэлч. — Стоило привязать сюда карциному, и тут же все врачи принялись рекомендовать лечение, поскольку подразумевалось, что DCIS является скоплением клеток, неизбежно переходящим в инвазивный рак. Но мы знаем, что так бывает не всегда».

Правда, иногда DCIS действительно принимает более серьезную и опасную форму. Согласно одним исследованиям, это происходит крайне редко. Согласно другим, достаточно часто для того, чтобы вызывать обеспокоенность. Однозначного ответа не существует, и, глядя на маммограмму, почти невозможно определить, принадлежит ли данная DCIS к тем, что со временем распространяются за пределы протока, или к большинству тех, что так и остаются скоплением клеток. Вот почему некоторые врачи полагают, что у нас нет иного выбора, кроме как считать каждую DCIS опасной для жизни. В 30 % случаев это означает мастэктомию и еще в 35 % — лампэктомию и облучение. Решат ли проблему более качественные снимки? Вряд ли, поскольку мы не знаем точно, что на них изображено, и по мере улучшения качества снимков получаем все больше изображений, которые не в состоянии интерпретировать. Мы извлекаем информацию из маммограммы DCIS, не понимая ее истинного значения. «С начала 1980-х диагноз DCIS, практически неизвестный до той поры, был поставлен почти половине миллиона женщин, — пишет Уэлч в своей новой книге «Надо ли мне провериться на рак?» (Should I Be Tested for Cancer?), блестящем исследовании статистических и медицинских неточностей, сопровождающих скрининг онкологических заболеваний. — Рост частотности диагнозов объясняется более тщательным поиском, в данном случае благодаря «улучшенному» маммографическому оборудованию. Но я думаю, понятно, почему многие женщины с полным на то основанием предпочли бы не знать об этом диагнозе».

6

Наибольшую тревогу в связи с DCIS вызывает тот факт, что наш подход к этому виду опухоли напоминает пример из учебника по методике борьбы с раком. Используйте мощную рентгеновскую камеру. Сделайте подробные снимки. Как можно раньше выявите наличие опухоли. Без промедления начинайте агрессивное лечение. Кампания за проведение регулярных маммограмм с большим успехом использовала в качестве аргумента раннее выявление заболевания, поскольку на интуитивном уровне оно кажется вполне логичным. Опасность, связанная с опухолью, представлена визуально. Большая опухоль опасна; небольшая менее опасна — меньше вероятность метастазирования. Но такие опухоли не поддаются нашей визуальной интуиции.

По словам Дональда Берри, руководителя отдела биостатистики и прикладной математики в Онкологическом научном центре им. М. Д. Андерсона в Хьюстоне, с ростом опухоли на сантиметр риск смерти женщины повышается только на 10 %. «Предположим, есть размер, при превышении которого опухоль является смертельной, а до этого — нет, — поясняет Берри. — Проблема в том, что этот порог колеблется. В момент обнаружения опухоли не ясно, дала ли она уже метастазы. Не известно также, достигла ли опухоль того размера, когда начинается метастатический процесс, или до проникновения опухоли в другие части тела осталось еще несколько миллионов клеток. Был сделан вывод о том, что более крупные опухоли опаснее. Но не разительно опаснее. Зависимость выражена не так явно, как можно было бы думать».

Во время недавно проведенного генетического анализа раковых опухолей груди ученые отобрали женщин с этим диагнозом, которые наблюдались многие годы, и разделили их на две группы. В первую вошли те, у кого болезнь находилась в стадии ремиссии, во вторую — те, у кого метастазы распространились на другие органы тела. После этого ученые обратились к моменту обнаружения рака и проанализировали тысячи генов, пытаясь определить, возможно ли было уже тогда предсказать, у кого дела будут обстоять лучше, а у кого хуже. Раннее выявление предполагает, что подобные прогнозы невозможны: опухоль удаляется до того, как становится по-настоящему опасной. Однако ученые установили, что даже при размере опухоли в один сантиметр — размере, при котором она выявляется посредством маммограммы, — судьба рака уже предрешена. «Мы обнаружили, что по биологическим материалам, выделяемым из опухоли в момент удаления, можно довольно точно предсказать, даст ли она метастазы в будущем, — говорит Стивен Френд, член команды, занимающейся вопросом экспрессии генов в компании Merck. — Нам бы хотелось считать маленькую опухоль безвредной. Реальность такова, что эта маленькая опухоль претерпевает множество изменений, определяющих благоприятный или неблагоприятный прогноз».

Радует то, что когда-нибудь мы сможем выявлять рак груди на генетическом уровне с помощью различных анализов — даже анализов крови, — позволяющих выделять биологические следы этих генов. Возможно, это поможет нам решить застарелую проблему чрезмерно активного лечения рака груди. Если мы сможем выделить тот небольшой процент женщин, опухоли у которых будут впоследствии давать метастазы, то избавим остальных от стандартного набора: операция, облучение, химиотерапия. Исследования генных маркеров — один из тех прорывов в науке, что вселяют надежду на победу в борьбе против рака груди. Однако этот прорыв никак не связан с получением большего числа снимков или с получением снимков лучшего качества. Он подразумевает возможность заглянуть дальше изображения.

В свете этого нетрудно понять, почему маммография вызывает столько жарких споров. Фотографии гарантируют уверенность, но они не в состоянии ее обеспечить. Даже после 40 лет исследований не утихают споры о пользе рентгена груди для женщин критического возраста от 50 до 69 лет и о достаточности доказательств, оправдывающих регулярную маммографию у женщин моложе 50 и старше 70. Есть ли хоть какой-то способ разрешить эти споры? По мнению Дональда Берри, скорее всего, нет — клинические испытания, которые могли бы определить конкретную пользу маммографии, должны быть настолько масштабными (с участием более 500000 женщин) и настолько дорогостоящими (нужны миллиарды долларов), что они просто нецелесообразны. Из-за существующей неопределенности радиологи, делающие маммограммы, чаще других обвиняются во врачебной халатности. «Проблема в том, что маммографы — радиологи — делают сотни тысяч маммограмм, создавая у женщин иллюзию эффективности этого метода, и в случае раннего обнаружения шишки они говорят о вероятности более высокого коэффициента выживаемости, — говорит Клей Паркер, флоридский адвокат, выигравший недавно 5,1 млн долларов в деле против радиолога из Орландо. — Но когда дело доходит до защиты в суде, они сообщают, что в действительности время обнаружения не имеет никакого значения. Вам остается только почесать голову и спросить: "А зачем, собственно говоря, вы делаете маммограммы?"»