Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

этой области при помощи локтя должна осуществляться с крайней осторожностью.

Исчезновение болей отмечали при прямой ректальной компрессии уплотненной грушевидной мышцы в области ее медиального прикрепления [44]. Эффективность компрессии увеличивается, если во время лечения мышца находится в состоянии умеренного растягивания.

Массаж

В 1937 г, Thiele [100] описал способ внутреннего массажа грушевидной мышцы. При введении всего пальца в прямую кишку волокна грушевидной мышцы ощущают сразу же позади (сверху) крестцово-остистой связки. Боковое движение пальца позволяет прощупать часть брюшка мышцы, расположенную внутри таза. Вначале проводят легкий массаж, чтобы избежать раздражения чрезвычайно болезненных уплотненных мышц. Затем интенсивность массажа повышают. При усилении боли вновь переходят на легкий массаж, увеличивая интенсивность воздействий по мере снижения болезненных ощущений. Muller [65] настойчиво рекомендовал этот метод для лечения больных с синдромом грушевидной мышцы.

Другие методы лечения

Haltin [43] отметил, что после 6-10 сеансов лечения грушевидной мышцы ультразвуком при 13/4—2 Вт/см2 по 5–6 мин ежедневно в течение 2 нед синдром грушевидной мышцы исчезал. Другие физиотерапевты описали высокую эффективность специального трансвагинального ультразвукового аппликатора. Barton и соавт. [11] рекомендовали перед растягиванием грушевидной мышцы проводить лечение ультразвуком.

Полный курс физиотерапии хорошо дополняется пульсовой коротковолновой диатермией [47]. Клинический опыт показал (Mary Maloney, персональное сообщение), что пульсовая терапия, назначаемая в виде серий последовательных 10-минутных сеансов относительно высокой, затем низкой и опять высокой интенсивности, может заменить горячий влажный компресс после проведения периодического охлаждения и растягивания мышцы. Пульсовая терапия наиболее эффективна при тяжелых острых миофасциальных ТТ, когда интенсивность должна быть снижена. По мере восстановления и увеличения толерантности к нагрузкам или при хронических миофасциальных болевых синдромах предпочтительнее использовать пульсовую диатермию с подвижным датчиком и стойким высоким уровнем интенсивности, разумеется с соответствующими предосторожностями (Maiy Maloney, персональное сообщение).

Чтобы диатермия была более эффективной, она должна усиливать кровообращение в области ТТ в большей степени, чем метаболизм. Для уточнения специфических эффектов диатермии на ТТ необходимы дополнительные исследования.

После растягивания целесообразно выполнить ряд общеукрепляющих упражнений, восстанавливающих функции грушевидной мышцы. Одно из таких упражнений описано в разделе 14 этой главы.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 10.9)

Рис. 10.9. Обкалывание ТТ в правой грушевидной мышце. Светлый кружок обозначает большой вертел, точечная линия — пальпируемый край крестца, сплошная линия, разделенная на три части. — верхнюю границу грушевидной мышцы:

а — обкалывание ТТ1 с использованием наружного доступа;

б — обкалывание ТТ2 с использованием двуручного способа. Левой рукой локализуют болезненные ТТ при пальпации изнутри таза, а правой рукой направляют иглу к кончику этого пальца.

Грушевидная мышца

Подробности техники исследования с целью локализации миофасциальных ТТ в грушевидной мышце представлены в разделе 9 этой главы. Методика обкалывания подробно описана в разделе 13 главы 3 тома 1 и у Travell и Simons [104].

Обкалывание латеральных ТТ, расположенных в области ТТ, следует проводить до обкалывания ТТ в медиальной области ТТ2. Латеральную ТТ пальпируют снаружи под кожей, и она не растягивается в непосредственной близости к основному стволу нерва. При инактивации латеральной ТТ1 может инактивироваться и ТТ2.

Латеральная триггерная точка (ТТ1)

При обкалывании более латеральной ТТ, (см. рис. 10.9, а) больного укладывают на непораженную сторону, согнув верхнее бедро приблизительно на 90°. Верхнюю границу грушевидной мышцы локализуют, отметив линию (см. рис. 8.5), проходящую от верхушки большого вертела к точке, где пальпируемый край крестца граничит с подвздошной костью у ближнего края крестцово-подвздошного сустава. Грушевидную линию, показанную на рис. 10.9, разделяют на три части. Болезненные участки в грушевидной мышце пальпируют ниже этой линии, как это описано в разделе 9. Область ТТ1 находится латеральное и несколько ниже соединения латеральной и средней третей грушевидной линии. При выявлении активной ТТ ее компрессия обычно воспроизводит боли, на которые жалуется пациент. Очаговую болезненность наиболее чувствительной ТТ локализуют, и этот участок удерживают между пальцами.

При обкалывании латеральной ТТ обычно используют 10-миллиметровый шприц с иглой № 22 длиной 50 мм. У больных с пониженной массой тела можно использовать иглу № 22 длиной 38 мм, чтобы попасть в капсулу сустава, пройдя сквозь кожу, большую ягодичную и грушевидную мышцы. Вводить пищу на такую глубину нужно для того, чтобы быть уверенным в доступности всех ТТ в этой части грушевидной мышцы. Больным с повышенной массой тела может потребоваться более длинная игла — 63–75 мм. Добавив к 2 % раствору новокаина изотонический раствор, получают 0,5 % раствор, использующийся при обкалывании ТТ.

После локализации болезненной ТТ иглу вводят под кожу и направляют непосредственно к точке максимальной болезненности. У чувствительных к боли пациентов введение небольшого количества раствора новокаина по мере продвижения иглы сводит к минимуму болезненность, обычно возникающую при касании иглой ТТ. После прокалывания ТТ исследуют соседние участки, расположенные на расстоянии нескольких миллиметров, чтобы исключить наличие дополнительных болезненных ТТ. О попадании иглы в ТТ судят по возникновению болевой реакции, а также по характерной отраженной боли. При введении иглы непосредственно в ТТ возникает острая боль и локальная судорожная реакция.

Перед тем как окончательно удалить иглу, кожу в области укола сдвигают в сторону, и эту область пальпируют, чтобы убедиться в отсутствии болезненности и резидуальных ТТ.

После обкалывания проводят периодическое охлаждение и растягивание, как это было описано ранее, чтобы устранить все пропущенные ТТ. После этого больной выполняет полный объем активных движений, при которых мышцу медленно укорачивают, а затем полностью растягивают, проводя внутреннюю, а затем наружную ротацию ноги, выпрямленной в тазобедренном суставе. Эти упражнения повторяют 2–3 раза, чтобы восстановить полный объем подвижности и нормализовать деятельность мышцы. После этого на кожу накладывают горячий влажный компресс.

Другие авторы [95, 99] также рекомендовали при синдроме грушевидной мышцы обкалывание ТТ или болезненных участков в латеральной мышечно-сухожильной части мышцы.

Медиальная триггерная точка (ТТ2)

Авторы рекомендуют проводить обкалывание ТТ в медиальной области (ТТ2) при помощи обеих рук. Одним пальцем пальпируют внутреннюю поверхность медиальной трети грушевидной мышцы через прямую кишку или влагалище. Другой рукой вводят иглу снаружи, направляя ее к пальцу, расположенному внутри тазовой полости, и вводят местноанестезирующий препарат. Если палеи введен достаточно глубоко, можно пальпировать как тазовую внутреннюю поверхность грушевидной мышцы, так и тазовую часть седалищного нерва у крестца, а также область большого седалищного отверстия.

Namey и Аn [68] подчеркивали, что после введения местноанестезирующего препарата длительного действия необходимо предупредить больного о возможном онемении и слабости по ходу седалищного нерва после обкалывания. Больной не должен сам передвигаться или пытаться вести машину, пока не закончится действие анестетика. При использовании 0,5 %