Провокационная терапия - Френк Фаррелли

Когда речь заходит об извечной проблеме детерминизма свободной воли, терапевты провокационной терапии встают на позицию рационального подхода, поскольку считают, что ответственность людей за свои поступки придает им достоинство и надежду: "Ты можешь быть виновным, но имеешь право выбора и можешь вылечиться, твоя жизнь станет другой. Ты не беспомощный слепец, полная жертва «БЕССОЗНАТЕЛЬНОГО» (психологически изысканный термин 20-го века для слова «дьявол»). Пока мы смеемся над наивной, ставшей классической комедией Флипа Вильсо «Черт заставил меня сделать это», врачам смиренно приходится кивать и соглашаться с пациентами, когда они заявляют: «Дьявол внутри меня заставил сделать это».

Несколько слов о вине, стыде и страхе. Страх переживается, как «Я сделал что-то ужасное и теперь боюсь, что вы накажете меня».Стыд — «Я сделал плохое и боюсь вашего неодобрения.» Вина — «Что я наделал, об этом сожалею, ведь я хочу быть совсем не таким.» В моем опыте клиенты, в своем большинстве, переживали страх и стыд, но не вину. Единственным механизмом психологической защиты являются установки: «Это не я. Это или МАТЬ, или ОТЕЦ, или ОБЩЕСТВО». Или же «Я не делал этого», либо иная версия отрицания в попытке спрятать лицо и избежать стыда. А ведь каждое отрицание — это тоже выбор. (Представляет интерес тот факт, что основная масса клинической литературы о взаимоотношениях мать-дитя написана теоретиками-мужчинами, при этом не без основания матерей обвинили, что по их вине чаще всего происходят функциональные расстройства в поведении больных).

Если клиент твердо намерен вылечиться, то терапевт рано или поздно и независимо от того, какой теории он придерживается, должен будет внушить больному: «Хватит валять дурака, включай скорость». Некоторые терапевты пытаются сделать это деликатно, но в конце концов все же вынуждены сказать: «Думаю, мы обсудили это на сто рядов, этого твоего дьявола, что сидит у тебя внутри. Настало время тебе самому использовать то, чему научился».

Даже последователи и ученики Б.Ф.Скиннера вынуждены полагаться на выбор и волеизъявление, несмотря на противоположные заявления Скиннера (О свободе и достоинстве, 1971). Возьмем такой пример. Если пациент систематически не посещает собраний и оправдывается, что «какая-то сопротивляющаяся сила не пустила меня», ему приходится выбирать: либо освобождаться от этой силы непредвиденных обстоятельств, либо прекращать лечение.

Если клиент не перестает твердить, что он «ничего не может поделать», мы его запираем в лечебницу для душевнобольных или в тюрьму, либо же общество подвергает остракизму. Его не выпустят из тюрьмы или будут лечить как несостоятельного чокнутого до тех пор, пока он сможет что-то сделать. И опять, некоторые терапевты рассуждают на этот счет, но общество просто наводит рядок: «Если не можешь платить, убирайся!»

То, о чем мы говорили, можно легко изобразить в виде простой парадигмы:

1. Я НЕ ФУНКЦИОНИРУЮ

2. ПОТОМУ ЧТО

3. Я НЕ МОГУ

4. Я НЕ ХОЧУ

Клиент подчеркивает «Я не могу». Терапевт уверен, что клиент не хочет, весело с ним соглашается и в попытке вызвать его на действие, реакцию делает "мрачные сообщения психологического детерминизма, этим он хочет заставить признать клиента, что тот просто не желает. Если же клиент признает 1 на таблице, он хочет объяснить свое поведение для себя, понять его, найти причину «почему» 2, что неизбежно приведет его к 3. В этом случае задача терапевта подвести клиента к тому, чтобы он признал 4 с тем, чтобы затем он мог иметь выбор и, следовательно, свободен. Никто не даст ему свободу, кроме него самого.

Уверенность и знание, что мы отягощены наследственностью (окружающая среда все-таки не дает нам наших гениталий), уверенность, что есть большой выбор детерминант поведения человека — экономических, социальных, психологических и культурных, что риск представляется нам правым делом — все это учитывается в провокационной терапии, тем не менее, исходная посылка опирается на то, что клиент сам отвечает за свое поведение. Одно из самых трудных допущений для любого человека можно иллюстрировать примером «Я сделал это маленьким топориком». Признать, ответственность за свое поведение и не взваливать ее на других людей, «систему» в целом — очень трудная, но необходимая задача. Многим людям кажется наивным и лишенным оснований предположение о том, что люди испытывают трудности, потому что сами захотели этого, но мы делаем такое допущение с лечебной целью и стремлением изменить восприятие, отношение и, наконец, поведение больного. «Правомерно» это или нет, доказывает наш клинический опыт, который подтверждает, что это — самая действенная, функциональная предпосылка для возбуждения у больного стремления выздороветь и актуализировать все свои потенциальные возможности.

У клиента гораздо больше потенциальных возможностей адаптироваться в жизни, чем он сам и большинство клиницистов думают «Мрачные» прогностические установки в отношении недостатка способностей или возможностей клиента слишком суровы в клинической области и являются, возможно, скорее субъективной реакцией терапевта на беспомощность и безнадежность в целом, чем любая объективная установка на клиента. Терапевты, как и большинство людей, не любят признавать свои неудачи, и очень часто они не могут избежать искушения и простое чувство неадекватности превращается для них в научный факт, который можно применить к больному: «Мне не удалось, значит, ты безнадежен» или «Если я не помог тебе, не сможет никто». Многие из нас, кто проработал какое-то время в социальной сфере, могут припомнить какого-нибудь респектабельного, интеллигентного, хорошо обученного врача с большим опытом, который сделал или предполагал сделать заключение: «Этого человека не вылечить». И вот приходит какой-нибудь студент или новичок, который не знает об этом, и помогает человеку вылечиться. Думается, это явление лучше всего можно объяснить следующим образом: прогностические утверждения становятся самоисполняющимися пророчествами. В конце концов, кто захочет работать с клиентом, у которого, как выясняется, «безнадежный прогноз»?

Возможно, для нас, профессионалов, это прозвучит несколько унизительно, но мы должны признать, что в случаях, когда мы не способны помочь клиенту, это может сделать другой, даже новичок в нашем деле. Однажды я давал консультацию по трудному случаю в продростковой палате пациентке было 17 лет, из них 10 лет она была госпитализирована и имела ворох других проблем. Одна из ассистенток воскликнула: «Ну, если Фрэнк Фаррелли не сможет ее вылечить, значит, никто не вылечит». Я возразил: "О, нет. Я не сказал бы так". Хотя я поблагодарил ее за дружескую поддержку, все-таки сказал, что ни одного из терапевтов нельзя отнести к категории исцелителей любого больного. Только научное исследование может со временем определить, почему так происходит. Если верить высказыванию «пища для одного человека, но яд для другого», тогда в результате наших опытов, можно заключить, что «возмездие, судьба для одного человека — возможность для другого», хорошо что это так для наших клиентов. Молодым терапевтам это придает надежду и побуждает их к наступлению там, где «эксперты» пасуют.

Психологическая хрупкость пациентов чересчур преувеличивается как самими пациентами, так и другими людьми

Большинство больных разгуливают с наклеенными на них ярлыками «Осторожно, хрупкое стекло!» К сожаленью, слишком часто наши клиницисты верят этим ярлыкам и соответственно реагируют: «Руками не трогать». Часто можно слышать: «Она еще не готова к этому» или «Было бы ужасно предположить». Многие педагоги и врачи, читающие лекции и проводящие семинары по детской психиатрии, часто не могут сдержаться, чтобы не поразить слушателей рассказами о том, какие случаи бывают с детьми во время их роста. Под впечатлением от психопатологических фактов они недоумевают: «Удивительно, как это еще люди вырастают наполовину здоровыми!» Такое обучение предписывает начинающему врачу уделять внимание изучению предпосылок для лечения того или иного пациента, его силы и здоровья, психопатологии и отклонения в социальном общении. Терапевт провокационного лечения, пародируя традиционный подход в попытке спровоцировать проявление положительного хорошего в пациенте, иногда излишне переоценивает его отклонения.

Было бы намного уместнее для терапевта всегда помнить о том, что пациент действует самым худшим образом, на что он способен (Например, Якобсон и др., 1965, подтверждают, что 75% их клиентов находились в состоянии экстренного кризиса, когда их начали лечить). Если же терапевт будет ориентироваться только на переоцененные, завышенные отклонения (т.е. дисфункциональное, кризисное поведение), он получит искаженную картину состояния клиента. Разумеется, нужно учитывать психологические и физические пределы больных, но в целом мы должны относиться к ним более требовательно; в большинстве своем они ведут себя так, как от них ожидают и отнюдь не являются хрупким дрезденским фарфором.