Психология и психопатология кожи. Тексты - Коллектив авторов

Я выдвинул предположение, что психогенный зуд также связан с органическими изменениями на коже. Цитированные случаи не предоставляют четкого доказательства в этом отношении. Но я наблюдал 35-летнего мужчину, который жаловался, помимо прочих симптомов, на причиняющий беспокойство зуд заднего прохода. В раннем детстве у него был тромбозный геморрой. Он также жаловался на постоянную влажность вокруг ануса. Ряд сновидений, увиденных за одну ночь, может дать внешнее понимание его психосексуальной структуры:

1. «Я съеживаюсь. В конечном итоге, я – маленький ребенок, стоящий с обнаженными ягодицами. Это, главным образом, анус. Я думаю, это я. Позднее я чувствую, что меня моют, чистят и щипают мои гениталии два человека».

2. «Я останавливаю девочку, вонзая ей в спину нож. Ребенок кажется умершим, но он начинает плакать».

3. Его старший брат стал доктором. Он видит того оперирующим на крестцовой кисте. (Все сновидения короткие.)

Страх кастрации и желание быть кастрированным – вот характерные особенности психологии данного пациента. Он желает вступить в мазохистские, пассивные и гомосексуальные отношения с отцом и матерью. Я не могу здесь уходить в детали его психосексуальной структуры, находящейся в тесной связи с его ранней историей и установками родителей. В психологии его отца анальные элементы, по-видимому, также играли важную роль. Я упоминаю здесь этот случай кратко, потому что вокруг ануса существует не только зуд, но и влажность. О’Донован точно подчеркивает: «Когда приступ зуда прекращается, пациенты говорят (и это можно проверить), что местами кожа становится очень влажной, что указывает на существование местной неустойчивости вазомоторного тона и возникновение нервного возбуждения местных потовых желез». Следовательно, конверсия в данном случае сочетается с так называемыми органическими изменениями на коже. Могу добавить, что этот пациент вообще жаловался на потение и вазомоторные феномены после полового акта. Такие случаи предоставляют доказательство того, что центробежное направление, идя от центра личности к периферии, действительно является органическим процессом, оказывающим влияние на периферийный орган.

Я глубоко убежден, что более глубокого понимания конверсионных феноменов и психопатологических феноменов в целом можно достичь при изучении процессов воображения у нормального субъекта. Исходя из данного убеждения, я (Schilder, 1933) со своими коллегами Каннером (Kanner, Schilder, 1930), Бромбергом (Bromberg, Schilder, 1932) и Паркером преднамеренно вызывал мысленные образы при различных ощущениях. Здесь я, главным образом, сошлюсь на наши с Бромбергом исследования о тактильных образах и тактильных последействиях. Общая тенденция иррадиации формирования источника, вычеркивания определенных частей образов, построения и разрушения форм (гештальта), движений, изгибания линий и тенденция против восприятия углов в своих последействиях идентичны тенденциям, отмеченным при воображении. Бенусси путем удачного раздражения двух точек на коже провоцировал впечатление, будто объект передвигается из одной точки в другую. Конечно, необходимо, чтобы время между двумя прикосновениями было коротким. Согласно нашим исследованиям, те же самые феномены можно наблюдать при удачном воображении двух точек и в последействии двух прикосновений. Существует внутренняя связь между последействием восприятия, восприятием очень короткой продолжительности и мысленным образом. Мы не знаем, как мысленный образ достигает кожи. Зак говорит об антидромном[47] раздражении, которое может привести к продуцированию гистамина или ацетилхолина. Но можно спросить, могут ли в данном отношении быть значимыми или нет вазомоторные феномены. Мы изучали с этой точки зрения случай крайней вазомоторной раздражительности у кататоника и обнаружили у вазомоторных феноменов тенденцию к иррадиации, блуждающую связь двух точек и вычеркивание острых углов. Связь между вазомоторными феноменами и тактильным последействием – больше подобие, нежели тождественность. Вазомоторные феномены могут быть отчасти параллельными центральным тактильным феноменам. Возможно и то, что вазомоторные изменения увеличивают активность тактильных образов, почти постоянно связанных с температурными ощущениями.

В цитированных экспериментах мысленные образы провоцировали ощущения на коже, которые осуществляли сознательное намерение воображения. Это не общее возбуждение, но это продукт специфического переживания на коже специфического значения. Поэтому сознательное желание может быть эффективным. В экспериментах, проводимых мною более пятнадцати лет назад, я предлагал испытуемым вообразить, что их руки увеличиваются в размере, становясь в два раза больше[48]. Или что вторая рука вырастает из предплечья. Возникающие тактильные ощущения точно соответствовали предписанию. Они подчинялись специфическому значению предписания. Это заходило так далеко, что мужчины, которым предлагалось вообразить, что они обладают женскими грудями, переживали специфические ощущения, соответствующие такому изменению в их теле. Конечно, бессознательные проблемы и усилия ведут к еще более навязчивым ощущениям на коже. Один мой пациент чувствовал боль в фаллосе, руках, анусе и на нёбе (Schilder, 1931a). Он чувствовал боль в тех частях, к которым в его воображении прикасался пенис другого мужчины. Литература содержит много случаев о том, что преднамеренные или инстинктивные образы могут вызвать кровотечение или появление волдырей на коже. Я вспомню здесь хорошо известные эксперименты по гипнозу Мабия (Mabille, 1885), Дюмонтпаллера (Dumontpallier, 1885), Хеллера и Шульца[49] и др. Особо упомяну наблюдение Шиндлера (Schindler, 1927), касающееся спонтанных кожных кровотечений психогенного происхождения. В случае Крайбиха и Соботки (Kreibich, Sobotka, 1909) волдыри крапивницы появились на теле пациента, когда он испытал неприятное возбуждение. Центробежный процесс не только спровоцировал ощущения на коже, но и вызвал ее фактические изменения.

В случае Крайбиха возникает вопрос, почему проявление распространилось на все тело. Не опровергает ли это наше утверждение о том, что проявление на коже имеет специфическое значение? Кратко упомяну о наблюдении за 40-летней замужней женщиной, которая жаловалась на зуд во всем теле, но особенно на зуд в вульве. «Это обжигающее ощущение». Пациентка никогда не испытывала сексуального удовлетворения в своем замужестве, всегда оставаясь возбужденной после супружеского полового сношения и испытывая зуд особенно после сексуальных отношений. Обширный зуд имел специфическое значение, несмотря на то, что, по-видимому, был диффузным. Тут же добавлю наблюдение за параноидным шизофреником, испытывающим зуд только после полового сношения. Отсюда приходим к формулированию того, что психогенные ощущения и проявления на коже всегда имеют значение, даже если они кажутся диффузными и обширными. Специфическое значение имеет не только локализация, но и характер проявлений на коже. Однако я хотел бы сказать, что даже если мы имеем дело с вероятно локализованными и изолированными феноменами на коже, они никогда не изолированы. Всегда нечто переходит далее в совокупность переживаний. Когда мы в наших экспериментах вызываем преднамеренный образ, этот преднамеренный образ никогда не изолируется, а имеет отдельный источник. В каждом психологическом и биологическом феномене всегда существует передний и задний план. Я наблюдал пациента со спонтанными приступами ощущения жара. Такие приступы были связаны с повышением температуры до 38,1º. Его лицо горело, а левая рука была прохладной и имела мертвенно-бледный цвет. Эти приступы развились после того, как пациент стал свидетелем смерти своего племянника, попавшего под колеса грузовика. Одна нога мальчика была оторвана от туловища, и вскоре ребенок умер. После этого случая пациенту снилось, что ему отрезало руку в машине. Под гипнозом данный случай был восстановлен и привел к указанным феноменам и повышению температуры. Невозможно непосредственным образом внушить повышение температуры или появление вазомоторных феноменов. Здесь видно, что феномены на лице и руке имеют весьма отчетливое значение в целостной ситуации, а повышение температуры относится ко всему организму.

Вейнберг (Weinberg, 1923; 1924) изучал плетизмограмму, электрокардиограмму, гальванограмму, одновременно зрачки и дыхание под воздействием значимых переживаний. Феномены во всех этих сферах связаны с возбуждением симпатической системы. За ним следует краткосрочное возбуждение парасимпатической системы и в заключение – продолжительное возбуждение симпатической. Согласно Вейнбергу, увеличение уровня осознания сопровождается увеличением симпатического влияния, депрессии – увеличением парасимпатического влияния. До Вейнберга Кюпперс и Де Жон подчеркивали, что каждое психическое переживание приводит, в основном, к сходным соматическим изменениям в плетизмограмме и гальванограмме. Однако выражение этого общего психосоматического изменения зависит от психической установки в отношении различных частей тела в целом и кожи в частности. Но эта установка имеет длинную неясную историю, которую может восстановить только психоанализ. Однако тело тоже имеет историю и обладает конституцией. В случае психогенного жара пациент перенес продолжительную автономно-сезонную малярию. Мать пациента и сам пациент продемонстрировали конституциональную вазомоторную лабильность. Поэтому биологическая история и жизненная история индивида детерминируют окончательную форму, в которую встраивается общее психосоматическое раздражение. Хейлиг и Хофф (Heilig, Hoff, 1928) смогли объяснить возникновение губного герпеса у лиц, спонтанно реагирующих герпесом на переживания возбуждения. Герпес мог быть привит в роговую оболочку кроликов. Организм и его психические проявления всегда связаны с внешним миром (в данном случае с инфекцией), и поэтому окончательное проявление психосоматического изменения также зависит от внешнего мира. Следовательно, в генезисе иных кожных проявлений принимают участие не только психика и тело, но и их связь с внешним миром. Это может быть верным не только для аллергических реакций на коже, но также для экзем и конечного исхода механического раздражения кожи. Представляется, что решающая граница между так называемыми психогенными и органическими случаями неотчетлива. Я уже упоминал, что раннее соматическое заболевание предоставляет лучшую основу для конверсионных симптомов в дальнейшей жизни. Мы говорили об отношении разных кожных заболеваний к психологии индивида. Однако ряд кожных заболеваний, о которых можно говорить в этой связи, огромен. Это зуд, покраснение, потение, кровотечения, импетиго[50], крапивница, алопеция[51], псориаз, экзема, герпес, угревая сыпь, бородавки (ср. также Баннеманн (Bunnemann, 1927)). Маловероятно, что в столь различных кожных заболеваниях обнаруживают свое выражение одни и те же конфликты. У разных заболеваний кожи должна быть разная психология. В конце концов, должна быть также вероятность того, что специфические конфликты проявляются на коже специфическим образом. Мы далеки от окончательного решения данной проблемы. Особенно интересно, что первый случай психогенного зуда, упомянутого мною, наблюдался у здорового человека и был связан с нарциссическим отношением пациента к своему телу. Однако данный случай не был проанализирован. Более глубокое понимание предоставляет неврастенический случай. В тесной связи с зудом находятся садомазохистские установки. Особое значение имеют анальные компоненты. Но даже в достаточно полно проанализированном случае остаются некоторые сомнения по поводу того, не является ли обусловленный органическим заболеванием зуд в раннем детстве обязательным фактором.