Терапия пищевого поведения - Ирина Малкина-Пых

Пусть ваш пациент составит список своих центральных проблем. Например: «У меня неприятности во взаимоотношениях».

Помогите ему решить, какие проблемы тут долговременные и неизменные. Например: «Я всегда буду портить отношения» – или: «Я испытываю трудности прямо сейчас».

Сколько пространства занимают глобальные проблемы по сравнению с частными? Например: «У меня ни с кем не может быть хороших взаимоотношений» – или: «У меня неприятности в отношениях с Олегом».

Уверен ли пациент в том, что сам породил эти проблемы, или же думает, что их создали некие внешние силы? Например: «Что-то не так во мне, если у меня проблемы в общении» – или: «Мне не везет со взаимоотношениями».

Помогите пациенту найти альтернативные объяснения. Скажем, если он относит свои проблемы к внутренним и постоянным, превратите их во внешние и временные. Или наоборот. Заметьте, как изменятся ощущения пациента, какие эмоции у него возникнут.

Метод 3. «Группы убеждений»

Техника «Исследование центральных убеждений»

Упражнение 1

Для всей последующей работы очень важно найти центральные убеждения пациента. Когнитивная терапия эффективна, только когда терапевт работает над точно найденными центральными убеждениями.

Пусть пациент расслабится на пять минут. Переведите его внимание с внешних событий на внутренние.

Обратите его внимание на А . Пусть он как можно яснее представит себе волнующую ситуацию. Пусть он использует все свои ощущения (зрительные, слуховые, обонятельные, осязательные, вкусовые, кинестетические), чтобы как можно живее вообразить А .

Когда он живо представит А , переведите фокус на Сэ , его эмоции. Какие эмоции возникают, когда он представляет А ? Попросите пациента не придумывать эмоцию, пусть она появится сама. Дайте возможность ее прочувствовать.

Теперь попросите пациента сосредоточиться на своих мыслях. Спросите: "Что вы говорите себе прямо сейчас об А такого, что это порождает эмоцию С ? Пусть это будут первые возникшие у вас в уме мысли". Если необходимо, прервитесь ненадолго и запишите эти убеждения, затем вернитесь к мысленной концентрации. (На этом этапе вы знакомитесь с поверхностными убеждениями пациента.)

Держите в уме их убеждение и задайте вопрос вроде: «И что из того, что?…» или «Почему это так важно, чтобы?…» Продолжайте задавать один и тот же вопрос, пока не найдете ключевой ответ. Очень важно выслушать ответ пациента и подождать, пока не возникнут еще какие-то мысли. (Иногда полезно записать весь процесс, чтобы облегчить себе анализ ответов.)

У пациента обычно есть серия центральных идей. Работая над изменением убеждений, лучше не начинать сразу с центрального. Оно слишком отдалено от непосредственно воспринимаемых и обычно не осознается.

Техника «Исследование жизненных ориентиров»

Упражнение 1. «Список критических событий и жизненных ориентиров»

Составьте список из 30 критических событий, случившихся в жизни пациента. Выбирайте не только негативные (смерть любимого человека) события, но и другие поворотные точки, которые могут быть и позитивными, и негативными (получение степени, женитьба), или случаи, не представляющие значения для постороннего наблюдателя. Если они важны для пациента, то включите их в список. Необходимо составить три списка: 10 инцидентов из детского возраста, 10 – из подросткового, 10 – из взрослого.

Разберите события с точки зрения А и Сэ . Что случилось и что чувствовал пациент?

Как только вы собрали все 30 АС – инцидентов, попытайтесь найти «тогдашние» центральные В для каждого из них. Это не то, что пациент сейчас об этом думает, а мысли в то время. К каким выводам о себе, о других людях и о мире привело это событие?

Вернитесь к началу списка и проработайте его до конца, обращая внимание на повторение тем или В . Слова для обозначения тем могут с годами меняться. Составьте список подобных убеждений.

Упражнение 2. «Главный список идей»

В качестве заключительного упражнения, собирая убеждения пациента, составьте основной список его идей. Этот список должен включать в себя главные В пациента, собранные в процессе всей работы. В нем должно быть не менее 30 пунктов, и он должен быть исчерпывающим.

Каждую мысль пронумеруйте и запишите отдельно. Не беспокойтесь сейчас о словах, можно исправить их после. Единственная ошибка, которую можно сейчас допустить, – это не включить все В пациента. Записывайте все: повторы можно будет потом устранить.

Техника «Когнитивные карты»

Упражнение 1

Составьте из списка основных идей пациента когнитивную карту. Вы можете сделать это, взяв каждую мысль из списка и сопоставив ее со всеми остальными мыслями. Спросите себя и пациента: «Чем похожи эти мысли? В чем отличия? Какая мысль идет сначала, а какая следует за ней?» Например, если в списке есть мысль: «Я скверный человек» и «Мне нужно быть совершенным», то между ними есть связь. Попытка стать совершенным может быть компенсацией чувства неполноценности. Чувство неполноценности может быть результатом неосуществленных перфекционистских стандартов.

Зафиксируйте отношения между мыслями с помощью графика или когнитивной карты (рис. 3.1).

Через сеанс просмотрите карту и внесите изменения. У людей с разными эмоциональными проблемами получатся различные когнитивные карты.

Техника «Диспут и оспаривание»

Упражнение 1

Помогите пациенту сосредоточиться на центральной иррациональной мысли, вызывающей вину, страх, гнев или депрессию, приводящую к перееданию.

Попробуйте найти аргументы против этого убеждения.

Обсудите тактики «создания катастрофы» (например: «Это так ужасно, кошмарно и катастрофично, что…») и требования пациента к себе («Я должен, я обязан, мне надо…»).

В большинстве случаев контраргументы не стоит выдавать прямо. Вместо этого используются косвенные вопросы, которые помогают пациенту найти свои собственные опровержения.

Поощряйте обсуждение и оспаривание пациентом иррациональных мыслей каждый раз, как они проявляются. Это предполагает ежедневную практику.

Техника «Логический анализ»

Процесс логического анализа включает пять шагов, на каждом из которых можно использовать множество различных техник.

Шаг 1. «Обращение чувств в суждения относительно идеи»

Пациент создает список чувств, которые вызывает у него проблема, и описывает эти чувства настолько полно, насколько это возможно.

Найдите обвинение или суждение, подразумеваемое в каждом выражении, и переведите императивные и оценочные утверждения в эмпирические или аналитические (истинность или ложность которых можно подтвердить), например:

Утверждение пациента: «Я напуган».

Подразумеваемое суждение: «Есть что-то опасное во внешнем мире, и мне лучше страшиться этого».

Утверждение пациента: «Ненавижу мужчин».

Подразумеваемое суждение: «Мужской пол заслуживает презрения».

Шаг 2. «Определение убеждений»

Перечислите центральные убеждения . Попросите пациента написать список своих центральных убеждений.

Уточните. Рассматривая по одному суждению за раз, внимательно изучите каждое важное слово. Попросите пациента как можно полнее его конкретизировать и уточнить.

Определите понятия . Сформулируйте серию вопросов, которые помогут пациенту определить понятия. Например, относительно убеждения «Я неполноценен» терапевт может задать такой вопрос: «Что в вас неполноценно? Всегда ли это было так? Откуда вы знаете, что навсегда останетесь неполноценным? Неполноценный по сравнению с кем? Когда? Все время или только иногда? Во всем или только в отдельных вещах? Что в этом предложении обозначает Я? О каком уровне неполноценности вы говорите? Вы совсем на дне или только отчасти неполноценны? Какую шкалу вы используете, чтобы оценить свою неполноценность? Эта шкала обоснованна, или вы сами все придумали, потому что вам было плохо?»

Перепишите убеждения . После того как вы с пациентом конкретизировали, насколько возможно, каждое слово в предложении, перепишите предложение, включая в него новые определения.

Практика . Попросите пациента тренироваться в уточнении предложений, пока он не поймет важность конкретных определений.

Шаг 3. «Нахождение значения понятий»

Эталонный случай. Вы и пациент выбираете пример корректного использования ключевого понятия, взятого из анализируемого суждения. Пример должен быть идеальным, таким, чтобы фактически каждый мог бы считать его обоснованным.

Контрастная модель. Выберите пример противоположного случая. Подберите идеальную ситуацию, как можно более похожую на первую, но в которой такое понятие, по мнению большинства людей, не употребляется.