Семейная энциклопедия здоровья - Коллектив авторов

При заболеваниях почек нарушение осморегулирующей функции проявляется снижением относительной плотности мочи. Повышение показателя наблюдается при сахарном диабете. При массивной глюкозурии относительная плотность мочи может достигать 1040–1050 ммоль/л.

Определение осмоляльности мочи – более точный метод оценки способности почек к осморегуляции, чем исследование относительной плотности мочи, так как при наличии в моче крупномолекулярных веществ – глюкозы, белков плазмы – величина относительной плотности мочи заметно возрастает, в то время как осмоляльность ее практически не меняется. Именно поэтому у больных с нефротическим синдромом, диабетической нефропатией относительная плотность мочи мало информативна. При оценке показателей относительной плотности мочи нужно вносить поправку: присутствие в моче 1 % (10 г/л) глюкозы повышает относительную плотность мочи на 0,0037, а 1 г/л белка – на 0,00026 (т. е. 4 г/л – на 0,001).

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Определение

Повреждения мочевого пузыря подразделяют на закрытые (внебрюшинные и внутрибрюшинные) и открытые. В мирное время наиболее часты закрытые повреждения (разрывы) мочевого пузыря.

Этиология и патогенез

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря чаще всего возникает при переломе костей таза, степень повреждения может быть разной: ушиб, частичное или полное повреждение стенок мочевого пузыря, полный отрыв пузыря от мочеиспускательного канала. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря наступает при переполненном мочевом пузыре в результате ушиба или удара и при переломе тазовых костей. Происходит разрыв верхней и задней стенки пузыря, как правило, в продольном направлении. Причинными факторами являются удар ногой, транспортная травма, падение с высоты. Повреждения мочевого пузыря бывают полными и неполными. В последнем случае наблюдаются разрывы только слизистой и мышечной оболочек при сохранности серозного покрова или (при повреждении костными отломками) разрыв серозной и частично мышечной оболочек при целостности слизистой. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря с переломом костей таза сопровождаются значительным кровотечением в клетчатку таза, мочевая инфильтрация таза приводит к некротическим изменениям тканей. При несвоевременном отведении мочи образуются мочевые затеки на бедрах, ягодицах, мошонке с последующим образованием свищей, мочевая флегмона таза. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря излияние мочи в брюшную полость приводит к перитониту. При отрыве шейки мочевого пузыря моча удерживается в мочевом пузыре, выделяется из пузыря периодически, инфильтрируя окружающие ткани, появляются мочевые затеки, затем гнойное воспаление в клетчатке таза.

Открытые повреждения мочевого пузыря – огнестрельные, колотые, резаные ранения.

Клиническая картина

Основные признаки повреждения мочевого пузыря: нарушение мочеиспускания, боли и кровотечение. При внебрюшинном разрыве частые болезненные позывы на мочеиспускание сопровождаются выделением капель крови из уретры. Пальпаторно определяется болезненность над лоном и напряжение мышц в нижних отделах передней стенки живота. Характерно притупление перкуторного звука над лобком. Исследование через прямую кишку и влагалище обычно обнаруживает пастозность тканей. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря возникает сильная боль, моча истекает в свободную брюшную полость, мочеиспускание отсутствует, развивается картина перитонита. При открытом повреждении мочевого пузыря возникает выделение мочи из раны.

Диагностика

Диагноз основывается на данных анамнеза, перечисленных выше симптомов, для подтверждения диагноза используются данные катетеризации, цистоскопии, цистографии, экскреторной урографии. При катетеризации мочевого пузыря моча из него совсем не выделяется или вытекает слабой струей с примесью крови. Жидкость, введенная по катетеру в поврежденный мочевой пузырь, выделятся обратно не полностью и слабой струей. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря после продвижения катетера вглубь по нему может неожиданно выделиться большое количество мутной кровянистой жидкости (моча, кровь, экссудат из брюшной полости). Цистоскопия применяется в редких случаях, когда другие методы диагностики не дают четкой информации, выполнима лишь при частичных или небольших повреждениях, когда удается заполнить мочевой пузырь для осмотра. Ведущую роль в диагностике играет цистография: выявляются затеки рентгеноконтрастного вещества за пределы мочевого пузыря. В распознавании открытого повреждения мочевого пузыря значение имеют также красочные пробы (прием метиленового синего), подтверждающие выделение мочи из раны.

Лечение

Противошоковые мероприятия, затем при внебрюшинном неполном разрыве пузыря возможна консервативная терапия (лед на живот, гемостатические средства, постоянный катетер). Во всех остальных случаях обязательно оперативное лечение. При внутрибрюшинных разрывах производится лапаротомия с ревизией брюшной полости, наложением кетгутовых швов на рану мочевого пузыря и эпицистостомией, дренированием брюшной полости; при внебрюшинном разрыве выполняется ревизия, ушивание обнаруженных дефектов, дренирование путем эпицистостомии. При мочевых затеках – дренирование таза по Буяльскому – МакУортеру. При ранениях экстренное оперативное вмешательство такого же характера, как при закрытых повреждениях.

Профилактика. Предупреждение общего травматизма. Прогноз при условии своевременного распознавания и лечения благоприяный и для жизни и для здоровья.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Определение

Повреждения мочеиспускательного канала встречаются, главным образом, у мужчин, занимают первое место среди травм мочеполовых органов и часто сочетаются с переломом костей таза. Различают закрытые и открытые, изолированные и комбинированные, проникающие (разрыв всех слоев уретры по всей ее окружности) и непроникающие (разрыв слизистой оболочки, кавернозного тела, интерстициальный разрыв, разрыв фиброзной оболочки) повреждения. При закрытых повреждениях не нарушается целостность наружных покровов. В зависимости от локализации разрыва уретры различают разрыв передней уретры (располагающей ниже мочеполовой диафрагмы), которая повреждается при непосредственной ее травме; разрывы задней уретры (выше мочеполовой диафрагмы), которые возникают вследствие натяжения сухожильно-фиброзной диафрагмы смещающимися отломками лобковых костей. Поражается перепончатая часть уретры.

Этиология и патогенез

Причины: воздействие внешней силы на уретру или повреждение ее при переломах таза. При воздействии внешней силы (удар в промежность, падение промежностью на твердый предмет) обычно повреждается бульбозная часть уретры, при переломе костей таза – перепончатая и простатическая. К открытым повреждениям уретры относятся колотые, резаные, рваные и огнестрельные ранения. Они также могут быть изолированными и комбинированными; подразделяются на ранения висячей, промежностной и задней части уретры; возможно частое сочетание с повреждением костей таза (16 %), прямой кишки (9,8 %)), полового члена (10,6 %)).

Клиническая картина

Клинические появления зависят от характера и объема повреждения. Наиболее частые признаки повреждения уретры – задержка мочеиспускания, уретроррагия, боль, урогематома в области промежности. Интенсивное кровотечение может быть жизнеугрожающим. Для разрыва промежностного отдела уретры характерно образование обширной гематомы, захватывающей промежность, мошонку, крайнюю плоть и иногда распространяющейся в паховые области и на внутреннюю поверхность бедер. Задержка мочеиспускания бывает обусловлена смещением концов уретры при полном разрыве, закупоркой ее сгустками крови, сдавлением гематомой. Больные страдают от непрерывных усиливающихся позывов. При попытке мочеиспускания происходит мочевая инфильтрация парауретральной клетчатки, появляется боль и чувство распирания в промежности. Повреждение простатической и перепончатой частей уретры часто сопровождаются тяжелым шоком. По течению непроникающие разрывы уретры значительно отличаются от проникающих: при первых все явления постепенно стихают, при вторых – нарастают.

Диагностика

В распознавании повреждений мочеиспускательного канала имеют значение анамнез и клинические признаки, при ректальном исследовании выявляется припухлость в области простатической уретры. Катетеризация уретры чревата осложнениями. В неясных случаях выполняют уретрографию для определения вида и локализации разрыва уретры. На уретрограмах видны затеки рентгеноконтрасного вещества за пределы мочеиспускательного канала.