Война с самим собой - Карл Меннингер

Структурное разделение этой главы условно, так как во всех случаях органических нарушений присутствует весь комплекс определяющих факторов. Однако в некоторых случаях можно говорить о доминирующей роли одного из трех элементов, хотя это не более чем артефакт. При этом можно со всей определенностью утверждать, что психологическая составляющая некоторых органических заболеваний аналогична некоторым моделям поведения, которое мы обозначили как саморазрушительное, имеет те же механизмы и содержит те же элементы. В следующей главе мы попробуем указать на их структурные отличия.

Глава 3. Выбор наименьшего зла

Повышенное внимание, уделяемое психологическим факторам заболевания, может создать неверное впечатление, от которого не останется и следа при взгляде на бесконечные очереди у дверей больниц. Не менее убедительны медицинские изыскания в области бактериологии, травматологии, токсикологии, онкологии, а также сами разрушительные процессы, происходящие в теле людей и животных. Никто не станет отрицать тот факт, что плоть уязвима и человек может подвергнуться внешней агрессии без всякого повода с его стороны. В то же время внешняя агрессия нередко провоцируется личными качествами, которые можно обозначить обобщенным термином — «саморазрушение». С другой стороны, не следует забывать о том, что в любой сделке участвуют две стороны. Иными словами, мы имеем дело с иммунитетом и его ослаблением, инокуляцией и вирулентностью. Общеизвестно, что мы живем в среде, изобилующей туберкулезными палочками и пневмококками, и тем не менее иммунитет большинства людей успешно противостоит этим бактериям. Каждому из нас случалось «подцепить простуду» в критический период своей жизни. Следовательно, есть все основания полагать, что эмоциональное состояние предопределяет сопротивляемость организма агрессивной внешней среде.

Возникает необходимость классифицировать болезни тремя категориями или группами. К первой группе относятся заболевания, полностью обусловленные атаками извне, то есть агрессивной внешней средой; ко второй — болезни, при которых проявления деструктивных тенденций случайны и носят лишь косвенный характер; в третьей — заболевания, при которых агрессивная внешняя среда вторична и играет пассивную роль.

Две последние категории являются очевидными носителями саморазрушительного элемента, который проявляется в разнообразных формах самоуничтожения, таких как самоубийство, — то есть в самой очевидной и необратимой форме, органических и истерических заболеваниях, а также в таких «нормальных» привычках, как курение и т. д.

На рисунке 1 графически показано соотношение деструктивных импульсов (черный цвет) и факторов внешнего мира (белый цвет). Амплитуда нормальной жизни возрастает по мере увеличения внутренних тенденций в сторону самосохранения и любви к другим людям (серый цвет).

Каждая кривая показывает отношение к внешнему миру при разных моделях поведения — нормальной, невротической, психопатической — и, наконец, самоубийстве. Кривая невроза избегает серьезных конфликтов с внешним миром, но недостаточная насыщенность эротической составляющей (серый цвет) не позволяет достичь нормального уровня жизни. Линия психоза вступает в острый конфликт с реальностью, а самоубийство является еще более деструктивным явлением.

Аналогичную диаграмму можно составить для каждой категории в отдельности, в зависимости от степени нейтрализации саморазрушительных импульсов. Так, членовредительство может носить конструктивный характер, как в случаях стрижки волос и ногтей. Иными словами, пока личность не вступает в конфликт с внешней реальностью, можно говорить о достаточной степени эротической нейтрализации. Таким образом, этот пример представляет невротическое членовредительство. В отличие от невроза психопатические и религиозные формы членовредительства характеризуются недостатком эротической составляющей и порождают конфликт с внешним миром. Кроме того, встречаются экстремальные формы членовредительства, которые практически эквивалентны самоубийству.

При помощи аналогичной диаграммы можно отобразить предмет изучения этой главы — органическое саморазрушение на почве истерии, вызывающей структурные изменения (см. рис. 2).

На диаграмме здоровье противопоставлено импульсу саморазрушения, реализация которого откладывается с такой очевидностью, что становится тождественной постепенному, так называемому «нормальному» процессу старения. Истерические расстройства, несмотря на солидные эротические резервы, до определенной степени приспособлены к взаимодействию с внешними факторами. С другой стороны, органическое заболевание подавляет все факторы и сопоставимо с кривой психоза. Окончательным подавлением и полным разрывом связей с внешней реальностью является, естественно, смерть.

Обозначенные аналогии отражают динамику развития и характер заболевания, в основе которого заложен принцип жертвенности.

Тенденция самосохранения или инстинкт жизни в пределах своих возможностей противостоит саморазрушительным процессам, и несмотря на то, что в конце концов инстинкт самосохранения сдает свои позиции, большинству из нас отпущено в среднем семьдесят лет более-менее приемлемого существования. Любая болезнь является компромиссом между жизнью и смертью. Поэтому, заболевая, человек выбирает меньшее из двух зол.

Эго стремится заключить компромиссную сделку с конфликтными силами окружающей реальности, инстинктами и сознанием. Порой цена такого соглашения бывает чрезвычайно высока; внутренние проблемы нагнетают напряженность, которая ломает линию обороны инстинкта самосохранения. Таким образом, эго пытается противостоять силам самоуничтожения и выйти из боя с минимальными потерями. Способность и мудрость эго у разных людей строго индивидуальны.

Функциональное или, как его называют, «истерическое» решение может быть конструктивным, так как, имитируя практически любое заболевание, функциональное нарушение не влечет за собой серьезных и необратимых структурных изменений. Следовательно, эта форма саморазрушения не является окончательной. Поэтому можно предположить, что истерия имеет такое же отношение к органическому заболеванию, как членовредительство к самоубийству. Как уже говорилось, сутью этого соглашения является компромисс; жертвуя органом, человек спасает жизнь, а истерический симптом спасает орган.

Однако иногда псевдоразрушение органа становится необратимым; в этом случае мы имеем дело с органическим нарушением*.

*Джеллифф неоднократно подчеркивал это обстоятельство. «На неврологическом этапе заболевания (органическом неврозе) процесс все еще обратим... однако через несколько лет порочной адаптации... процесс приобретает необратимый характер. Пизанская башня слишком сильно накренилась, и органические изменения уже начались». (См.: И. Джеллиф. Психоанализ и внутренняя медицина. Психоанализ сегодня. Цод редакцией С. Лоранда, Ковайси, Фрид, 1933, с. 300).

Можно предполагать, что в этом случае инстинкт смерти укрепил свои позиции, подобно сорняку, который садовник забыл вырвать. Вследствие этого временная дисфункция приобретает постоянный характер, грозящий органу уничтожением; иными словами, появляется угроза фактического структурного разрушения. Согласно сделанному ранее предположению такое происходит за счет смещения направленности мотивировок в сторону саморазрушения. Как известно, изначальные мотивы имеют внешнюю направленность и лишь потом, не выдержав сопротивления внешней агрессивной среды или сознательных установок, разворачиваются против самой личности.

Теория жертвенности находит подтверждение в клинической практике. Каждый врач сталкивался со случаями, когда одну болезнь сменяла другая. Иногда это было менее опасное заболевание, иногда пациент только предполагал, что оно таково. Однако трудно вообразить, что пациент делал сознательный выбор. Так, в одном из случаев следовало сделать выбор между хорошим физическим состоянием при наличии депрессии и серьезным физическим недомоганием при отсутствии стрессового состояния. В этой связи можно сделать вывод о возможной подмене, хотя доказательная база чрезвычайно скудна. Часто пациенты рассматривают свой алкоголизм как неизбежную альтернативу психопатическому состоянию. В четвертой части этой книги я привел несколько примеров того, как пациент выбирал хирургическую операцию и даже настаивал на этом, надеясь избежать более серьезных неприятностей. При этом его озабоченность была вызвана либо собственным сознанием, либо внешним источником.

Пациенты, поступающие в клинику по поводу невротических или психопатических состояний, часто рассказывают о том, что расстройству психики предшествовало физическое заболевание. Скажу больше — физическое здоровье душевнобольных намного лучше состояния организма нормального среднего человека. Например, во время эпидемии гриппа восемь наших медсестер и несколько врачей серьезно заболели; вслед за ними болезнь уложила в постель еще несколько человек из медицинского персонала клиники. Однако за весь этот период ни один из наших пациентов не подцепил заразу. Как правило, физические, неврологические и лабораторные исследования таких пациентов не выявляют серьезных физических отклонений. Из этого можно сделать вывод о том, что психопатические проявления вполне удовлетворяют требованиям деструктивного импульса, и соответственно пропадает необходимость в физической жертве.