Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

и терапевт расходятся во мнениях из–за различных ценностей. Уважение к этим отличиям и отказ от позиции превосходства — существенная составляющая когнитивной валидации. Проще всего считать более приемлемыми свои ценности и мнения, тем самым обесценивая точку зрения другого человека. Например, одна из моих пациенток полагала, что я должна быть готова ответить на её телефонный звонок в любое время дня или ночи. Она сама работала в сфере психиатрии и утверждала, что всегда отвечала на телефонные звонки людей, с которыми работала, потому что это гуманно, и именно так следует поступать. Я обратила внимание пациентки на то, что проблема заключалась в следующем: она пыталась сделать меня такой, как она сама (чтобы я сняла некоторые свои границы), а я в свою очередь пыталась сделать её похожей на меня (заставить её соблюдать границы). И хотя я не изменила своего поведения, я смогла найти ценность в её точке зрения.

Стратегии направляющего ободрения

Работа с пограничными пациентами во многом напоминает работу тренера самой невезучей школьной команды во время финальной игры. Половина первого тайма прошла, противники побеждают всухую, с разгромным счётом; одного игрока удалили с поля, двое травмированы. Холодно, идёт дождь, а противник вот–вот забьёт ещё один гол. Капитан просит тайм–аут. Игрокам уже всё равно. Они ждут, когда наконец закончится игра и они пойдут домой. Что делает тренер в такой ситуации? Он признает, что положение аховое, но сохраняет твёрдость, подбадривает игроков и побуждает их продолжать игру.

Пациенты с ПРЛ и суицидальные индивиды часто падают духом, разочаровываются, теряют надежду и не могут найти несуицидальных способов разрешения своих жизненных проблем. Их «Я» — концепция (а зачастую и мнения других) носит негативный характер. Во время психотерапевтического сеанса такой пациент может метаться между надеждой и отчаянием. Малейшей конфронтации достаточно, чтобы его обескуражить. Даже если подобная реакция не наступает сразу, вполне вероятно, что она наступит какое–то время спустя, после сеанса. Стратегии ободрения могут помочь как в противодействии чувству безнадёжности в данное время, так и в предвидении будущих деморализующих эпизодов и противодействии им. Ободрение — одна из принципиальных стратегий борьбы с активной пассивностью пограничных индивидов.

При ободрении терапевт признает потенциальную способность пациента преодолевать трудности и строить жизнь нормального качества. Хотя форма этой жизни может отличаться от той, которую ожидал или на которую надеялся пациент, важен прежде всего потенциал преодоления преград и создания ценности, именно ему уделяется внимание. Секрет успешного ободрения заключается в том, чтобы помочь пациенту реализовать свой потенциал и дать надежду на то, что его способности можно развивать, в то же время реально определяя эти способности и возможности их развития. Ключевая позиция терапевта — «Я в вас верю». Если говорить упрощённо, ободрение — это вера в пациента. Для некоторых пациентов это будет первым опытом веры в них со стороны другого человека. С помощью стратегий ободрения терапевт признает потенциальные способности и внутреннюю мудрость пациента; однако иногда направляющее ободрение применяется для уравновешивания, противопоставления и противодействия стратегиям эмоциональной, поведенческой и когнитивной валидации.

Стратегии направляющего ободрения используются почти в каждом взаимодействии (например, на каждом психотерапевтическом сеансе, в каждой телефонной консультации пациента). Чем больше выражена дисфункциональность пациента, тем чаще должны применяться стратегии направляющего ободрения. По мере улучшения состояния пациента — особенно на последнем терапевтическом этапе, направленном на самоуважение и принятие себя — объём направляющего ободрения должен уменьшаться. Однако очень важно понимать, что почти каждый человек нуждается в некотором ободрении, чтобы успешно справляться с жизненными проблемами. Это особенно верно в том случае, когда человеку предстоит справиться с серьёзной задачей — такой, например, как психотерапия. Таким образом, хотя в ходе терапии следует сокращать применение ободрения и менять его направленность, эта стратегия остаётся важной составляющей терапевтических отношений на протяжении всей работы с пациентом.

Направляющее ободрение иногда воспринимается пациентами как непризнание их проблем. Если бы терапевт понимал, насколько серьёзны проблемы пациента и как они парализуют его силы и способности, то не смог бы поверить, что пациент способен измениться или справиться с чем–либо, что от него требуется. Применяя стратегию ободрения, терапевт верит в то, что пациент способен спасти себя; пациент, наоборот, часто считает, что спасти его могут только другие люди. В этой ситуации необходимо уравновесить признание трудностей в достижении прогресса и реалистические ожидания, с одной стороны, надеждой и уверенностью в реальной возможности изменений — с другой. Направляющее ободрение должно быть приправлено эмоциональной валидацией и большой дозой реализма. Без этих составляющих направляющее ободрение может оказывать отрицательное воздействие. Таким образом, терапевту нужно быть достаточно проницательным, чтобы видеть серьёзность проблем пациента, и в то же время никогда не оставлять надежды на то, что эти проблемы в конце концов можно преодолеть. Терапевт ободряет пациента, направляя его к тем целям, достижение которых для него реально, и учитывает индивидуальные различия в возможностях. Некоторые конкретные техники направляющего ободрения кратко описаны в табл.8.4 и подробнее обсуждаются в следующих разделах.

Таблица 8.4. Стратегии направляющего ободрения

Выражение уверенности в том, что пациент ДЕЛАЕТ ВСЁ ОТ НЕГО ЗАВИСЯЩЕЕ.

ПООЩРЕНИЕ и активное выражение надежды:

• терапевт выражает веру в то, что пациент добьётся успеха;

• терапевт говорит пациенту, что тот в состоянии справиться с проблемой или ситуацией;

• терапевт говорит пациенту: «Вы сможете!»

Сосредоточение на СПОСОБНОСТЯХ пациента:

• терапевт переключает внимание пациента с проблемных паттернов реагирования на сферу способностей;

• терапевт сопровождает конфронтацию сообщениями о сильных сторонах пациента, критика уравновешивается похвалой;

• терапевт выражает уверенность в том, что пациент обладает всем необходимым для преодоления трудностей и построения качественной жизни;

• терапевт признает существование «мудрого Я» пациента, ссылается на него и выражает свою веру в него;

• терапевт выражает веру в то, что они с пациентом работают в команде;

• терапевт валидирует эмоции, мысли и поведение пациента.

ОПРОВЕРЖЕНИЕ И МОДУЛИРОВАНИЕ ВНЕШНЕЙ КРИТИКИ:

• терапевт указывает на то, что критика зачастую неадекватна и что даже адекватность критики не говорит о безнадёжном состоянии ситуации или пациента;

• терапевт сообщает пациенту, что он на его стороне.

ПОХВАЛА И УТЕШЕНИЕ пациента.

РЕАЛИСТИЧНОСТЬ ожиданий терапевта относительно пациента; работа с опасениями пациента по поводу неискренности терапевта.

ДОСТУПНОСТЬ терапевта для пациента в кризисных ситуациях.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт необоснованно генерализирует и переоценивает способности пациента;

• терапевт использует направляющее ободрение, чтобы «избавиться» от пациента;

• терапевт называет пациента «манипулятором» или обвиняет его в «притворстве», «лени» и т. п., говоря это ему лично или другим терапевтам во время консультативных встреч по обсуждению клинических случаев.

1. Положительная установка

Одна из наиболее деморализующих