Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

щеки, брови), ушных раковинах, запястьях, локтевых суставах, ягодицах, коленных суставах. Выраженность инфильтрации, уплотнения и других поражений кожи постепенно прогрессирует. Характерно выпадение бровей (особенно боковых участков), свисание мочек ушных раковин, западает спинка носа. Мощная глубокая инфильтрация кожи лица приводит к образованию крупных складок, особенно на лбу (львиное лицо). Характерным является поражение слизистой оболочки носа, что приводит к затруднению носового дыхания, носовым кровотечениям, иногда к полной обструкции носовых ходов, разрушению носовой перегородки, нос становится седловидным. Могут наблюдаться ларингит, кератит, иридоциклит. У мужчин инфильтрация и рубцевание яичек приводит к стерильности, часто развивается гинекомастия. Паховые и подмышечные лимфатические узлы значительно увеличены, но безболезненны. Выраженных изменений периферических нервов не отмечается, однако чувствительность дистальных отделов конечностей существенно снижена.

Туберкулоидная лепра – другой полярный тип болезни, отличается более легким и благоприятным течением. Выявить микобактерии в очагах поражения достаточно трудно, в соскобе слизистой оболочки носа они обычно отсутствуют. Для клиники характерно появление на разных участках тела, но преимущественно на туловище, милиарных бугорков со светлой центральной частью, которые при тесном расположении образуют разнообразные фигуры с резко отграниченными валикообразными приподнятыми краями. Бляшковидные туберкулоиды являют собой определенный этап развития фигурного варианта, пока не наступило западение в центре и не наступила атрофия. Довольно труден для диагностики волчаночный, или саркоидный, вариант лепры, похожий на соответствующие формы саркоидозов и отличающийся от них нарушением чувствительности и склонностью к группировке. Для этой формы лепры характерно расстройство чувствительности, особенно выраженное в центральной части и не выходящее за пределы очагов поражения. Сначала исчезает температурная, затем болевая и тактильная чувствительность. Потоотделение прекращается.

Наблюдаются и другие варианты кожных изменений (простые эритематозные изменения без признаков инфильтрации, папулезные, сходные с сифилитическими папулами, бугорковые).

Рано наступает поражение периферической нервной системы. Поверхностные нервы, идущие от очага поражения, могут увеличиваться в размерах. Увеличенные периферические нервы (особенно локтевой, малоберцовый и некоторые другие) могут пальпироваться, а иногда становятся заметными при осмотре. В результате повреждения нервов развивается атрофия мышц кисти, контрактуры кисти и стопы. Развиваются подошвенные язвы (результаты травм), потери фаланг, кератит, изъязвление роговой оболочки с потерей зрения.

Эти два варианта клинических проявлений лепры наиболее часты. Переходы от одного полярного типа заболевания к другому чрезвычайно редки.

Между этими двумя крайними формами заболевания находятся так называемые пограничные формы: погранично-туберкулоидная, пограничная и погранично-лепроматозная лепра. Классификация клинических форм в пограничной зоне менее точная.

Недифференцированная лепра занимает среднее положение между лепроматозной и туберкулоидной. Эта форма может сохранять свои характерные особенности до конца заболевания, но часто предшествует развитию либо туберкулоидной, либо лепроматозной лепры. Проявления трансформации могут развиться в ранней стадии лепрозного процесса. В таких случаях диагностика недифференцированной лепры облегчается применением лепроминовых проб. Клиническая картина недифференцированной лепры в основном слагается из неврологической симптоматики и в меньшей степени – кожных высыпаний, которые состоят из эритематозных, гиперхромных, ахромических и гипохромических пятен с резко очерченными краями разной формы и размера. Высыпания сначала появляются на туловище и никогда не бывают на голове, ладонях и подошвах. В области этих пятен волосы выпадают. После кратковременной гиперестезии развивается полная анестезия; потоотделение отсутствует.

Ведущим проявлением недифференцированной лепры является поражение периферических нервных стволов, которые, начиная с дистальных отделов, неравномерно утолщаются, становятся четкообразно вздутыми и сильно болезненными. Наиболее часто в процесс вовлекаются локтевые, большие ушные и малоберцовые нервы. Вследствие поражения нервных стволов на конечностях развиваются зональные парестезии, вскоре сменяющиеся стволовыми анестезиями, сначала исчезает температурная, затем болевая и, наконец, тактильная чувствительность. Спустя несколько месяцев или лет развиваются атрофии мелких мышц кистей и стоп, а затем предплечий и голеней. Лицо приобретает маскообразный вид, исчезает мимика, появляется лагофтальм. Усиливаются парезы и параличи конечностей, развиваются разнообразные контрактуры, язвы стоп, происходит постепенное рассасывание костей, в том числе фаланг пальцев, мутиляции пальцев, формируются другие трофические расстройства.

Подобные нейротрофические расстройства могут быть и при туберкулоидном, и при лепроматозном типе болезни, если соответствующие гранулемы развиваются в периферических нервных стволах.

Возможна пограничная лепра, которая сочетает признаки туберкулоидной и лепроматозной формы болезни.

Осложнения. Травмы и повторные вторичные инфекции приводят к деформации кисти, потере пальцев и дистальных отделов конечностей, могут развиваться слепота, амилоидоз.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При распознавании учитывают эпидемиологические предпосылки (длительное пребывание в эндемичных регионах, контакт с больными лепрой) и характерные клинические проявления (поражения кожи, периферических нервов и др.). Подтверждением диагноза является обнаружение кислотоустойчивых микобактерий в материале из кожных очагов, полученных методом соскоба-иссечения, гистологическое исследование биоптатов кожи (особенно доказательными являются признаки поражения периферических нервов). Для бактериоскопического исследования берут соскоб слизистой оболочки полости носа путем легкого поскабливания, обязательно с обеих сторон, перегородки носа скарификатором, которым производят фрикции до появления легкого кровотечения. Можно использовать пунктат из бедренных или паховых лимфатических узлов и пораженной кожи. Мазки окрашивают по Цилю – Нильсену.

Разработаны серологические методы (РСК и реакция преципитации), позволяющие выявлять специфические антитела у 50 – 95 % больных лепрой. Весьма информативна в диагностике ранних пятнистых проявлений проба с никотиновой кислотой. После внутривенного вливания 1,0 мл 1 % раствора никотиновой кислоты пятнистые лепрозные сыпи краснеют и отекают (феномен воспламенения) через 1 – 3 мин. Для диагностики лепры также используется внутрикожная проба с лепромином. Правда, отрицательная лепроминовая проба свидетельствует о слабости защитных сил организма.

Дифференцировать лепру необходимо от красной волчанки, саркоидоза, кожного лейшманиоза и многих кожных болезней (различные дерматозы, эритемы и пр.).

Лечение. Все формы лепры лечат в лепрозориях. Дальнейшая профилактика и наблюдение больных проводится амбулаторно. При возникновении обострения заболевания больных госпитализируют повторно. В лечении больного ведущей является этиотропная терапия с учетом варианта болезни.

Основным препаратом является дапсон (препарат сульфонового ряда), ежедневная доза которого составляет 50 – 100 мг. Препарат очень дешев, может применяться при беременности, имеет длительный период полураспада в сыворотке крови (до 24 ч), это позволяет использовать его в однократной суточной дозе. Серьезные побочные реакции очень редки, но к их числу относятся гемолиз, агранулоцитоз, гепатит и потенциально фатальный эксфолиативный дерматит. Больным лепроматозной формой болезни лечение проводят в течение первых 10 – 12 нед. дапсоном, правда, при этой форме болезни нежизнеспособные микобактерии медленно выводятся из организма и могут обнаруживаться в тканях в течение 5 – 10 лет. Более того, несколько жизнеспособных бактерий (персистирующие бактерии) могут переживать в тканях в течение многих лет и вызывать рецидивы, если лечение прекращено.

Вторичная лекарственная устойчивость наиболее часто отмечается у больных лепроматозной лепрой и выявляется при клинических и бактериологических рецидивах после нескольких лет регулярного успешного лечения. Первичная устойчивость к дапсону, достигающая у ранее нелеченных больных 30 %, осложняет эмпирически подобранную терапию. В связи с устойчивостью к дапсону микобактерий,