Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

Для сравнения с этими грустными результатами приведем наши данные чревосечений по поводу раков тела желудка, включая сюда и раки кардии; операцию мы делали снизу, иногда с диафрагмотомией по Савиных, но без торакотомий. Таких больных за тот же период было госпитализировано 1605, из них умер 351 (21,8 %). Эксплораций и паллиативных операций было сделано 521 со смертностью 25,8 %, а на 720 резекций, в том числе тотальных, умерло 143 больных, т. е. 19,8 %.

Мы считаем наши исходы мало утешительными. Высокую смертность мы объясняем тем, что, надеясь на довольно сносные отдаленные результаты, мы нелегко отказываемся от попыток расширенных резекций в более запущенных случаях, что неизбежно сказывается на непосредственных исходах операций.

Обращаясь к сравнению нашего отчетного материала со сводками других хирургов, приходится признать, что они далеко уступают цифрам А. Г. Савиных и проф. А. А. Вишневского, по данным которого, смертность при раке кардии всего лишь 17 %. Из оперированных нами больных раком кардии только у половины опухоль оказывается доступной резекции (259 из числа 557); таким образом, в половине случаев вместо простой и щадящей лапаротомии больные подвергнуться гораздо более трудной и травматичной торакодиафрагмотомии с одной диагностической целью. В этом мы усматриваем главный недостаток чресплевральных доступов как метода выбора для всех случаев операций рака кардии.

Нетрудно понять, что сами мы занимаем среднюю позицию, а именно, охотно оперируя чресплеврально во всех случаях рака среднего отдела пищевода, мы принципиально начинаем все операции рака кардии с чревосечения, дабы установить операбильность, т. е. отсутствие метастазов и слишком обширных и глубоких прорастаний в соседние органы. При этом во всех более легких случаях, когда опухоль не распространилась вверх по пищеводу выше диафрагмы, мы заканчиваем операцию снизу резекцией кардии и проксимальной половины желудка или, чаще, тотальной гастрэктомией с эзофагоеюностомией. Эти операции мы делаем всегда под спинномозговой анестезией, но вводя больным заранее трахеальную канюлю на случай необходимости расширить операционный разрез на диафрагму и заканчивать резекцию комбинированным абдомино-торакальным путем.

На протяжении ряда лет эти сочетанные абдомино-торакальные операции нам представлялись наиболее совершенными со многих точек зрения. Во-первых, они позволяли под идеальной спинномозговой анестезией легко произвести пробное чревосечение, каковым все и заканчивалось почти в половине случаев рака кардии. Эти обзорные лапаротомии при полной релаксации брюшной стенки и абсолютной анестезии позволяют быстро и исчерпывающим образом осмотреть и ощупать все, что требуется для установления операбильности. Если имеются метастазы или опухоль неудалима вследствие глубоких прорастаний в окружающие органы, то мы сразу вливаем в живот 50 мл 2% раствора пентотала натрия или эвипана, и, пока зашивают брюшную стенку, больные засыпают, и наркоз длится еще 3–4 часа.

В операбильных случаях мы или стремимся все вмешательства закончить снизу путем тотальной гастрэктомии, будь то по Савиных, т. е. с рассечением диафрагмы сагиттально, или даже без такой мобилизации пищевода, что позволяет лучше обеспечить кровоснабжение пересекаемого пищевода. Заботы о сохранности кровоснабжения при отсечении пищевода от желудка одно время заставили нас все чаще воздерживаться от широкой мобилизации пищевода через сагиттальную диафрагмотомию. Высокая операционная смертность вследствие недостаточности внутримедиастинального анастомоза побуждала склониться к столь категоричным выводам, к которым пришли Лефевр из Бордо и особенно Ричард Суит из Бостона. Оба они решительно утверждали, что основная причина гибели больных кроется в недостаточности кровоснабжения отсеченного конца пищевода, обусловливающей расхождение швов и смертельный медиастинит и перитонит. Так как смертность была действительно высокой и чаще всего именно от недостаточности швов, эти утверждения казались правдоподобными. А раз так, то нельзя было не только высоко освобождать и тем девитализировать пищевод при доступах снизу по Савиных и тем самым нарушать основные требования онкологии, но даже, расширив операционное поле вверх путем торакодиафрагмотомии в плевральную полость следует по Суиту пересекать пищевод очень высоко, в пределах участка, обеспеченного кровоснабжением из a. thyroidei inferioris. Таковы были требования, продиктованные особенностями кровоснабжения пищевода после отсечения от него желудка.

Мы поручили произвести специальные исследования О. И. Виноградовой, которая выполнила на 100 трупах полную мобилизацию желудка в кардиальном отделе и выделение пищевода через сагиттальную диафрагмотомию по Савиных. После этого она производила наливку сосудов контрастной массой через аорту и, выделив весь препарат, делала рентгеновские снимки. Наполненные суриком сосуды великолепно воспроизводились на рентгеновских пленках, позволяя видеть наливку даже самых тончайших веточек. Эти работы О. И. Виноградовой полностью опровергли опасения и утверждения указанных выше зарубежных авторов и позволяют ныне утверждать, что даже после самой широкой мобилизации пищевода в средостении васкуляризация его из аортальных и интеркостальных веток всегда остается вполне достаточной.

Теперь мы уже более не боимся за судьбу анастомозов вследствие якобы недостаточного кровоснабжения. Напротив, мы теперь стремимся получше обеспечивать гемостаз из обрываемых при мобилизации пищевода многих аортальных веточек, ибо в них мы усматриваем источник неприятных, но почти неизбежных послеоперационных кровотечений, что доказывается тем, что по чресплевральному дренажу в первые сутки обычно выделяется от 350 до 500 мл сильно кровянистой жидкости, почти чистой крови. Столь значительная кровопотеря все же нежелательна, так же как и столь обильные скопления крови в плевре.

Возвращаясь к технике и оценке комбинированных абдомино-торакальных операций, скажем, что с точки зрения широты доступов эти вмешательства не имеют себе равных, а это наилучшим образом решает обе важнейшие задачи: онкологическую, т. е. широту удаления опухоли вместе с регионарными лимфатическими узлами и пересечением пищевода высоко, в пределах совершенно здорового участка, и хирургическую, т. е. быстроту и удобство операции, а следовательно, ее безопасность.

Так ли все это оказалось в действительности? Что касается онкологических соображений, то тут возражать нечего: ни один способ не дает такого простора действий, а следовательно, и наилучшей гарантии. Что же касается хирургической стороны, то она выявила два очень существенных возражения. Первое из них выплыло довольно неожиданно и заключается в следующем. После замечательно удобной мобилизации опухоли и гарантированной сохранности селезенки при трудных лигатурах vasorum gastrices breves в углу около левой ножки диафрагмы и особенно позади желудка, у самого хвоста поджелудочной железы, после идеального освобождения всего желудка и высокой мобилизации пищевода через широкое рассечение медиастинальной плевры слева, оставалось совсем легко и надежно выполнить анастомоз пищевода то ли с подведенной сюда тощей кишкой, то ли с желудочной культей после резекции проксимальной половины. И вот тут-то и возникает большое неудобство: больной лежит на спине и даже при сильном боковом наклоне операционного стола вправо пищевод остается в значительной мере прикрытым сердцем, которое закрывает собой доступы для выполнения соустья пищевода с желудком или кишкой. Оно все время нависает на зону анастомоза и так мешает работать, что момент этот оказывается труднейшим. При попытках отвести сердце рукой или экартером сразу падает кровяное давление и приходится немедленно возвращать сердце на свое место. А тогда опять нельзя работать.

Изложенные неудобства при оперировании больного, помещенного на спине, таковы, что они дискредитируют столь соблазнительный во всех остальных отношениях метод. Испытав его не один десяток раз и считая его наилучшим в отношении онкологическом, мы ныне должны открыто признать, что названный выше крупнейший недостаток, т. е. нависание сердца вследствие отсутствия полного бокового положения на правом боку, делает комбинированный абдомино-торакальный метод недостаточно совершенным. Или операцию удается закончить целиком снизу, т. е. без широкого рассечения диафрагмы и торакотомии, тогда положение на спине не мешает. Если же по ходу операции приходится проникать вверх, в плевральную полость, то, вопреки всем удобствам широкого доступа при мобилизации опухоли и желудка, будет очень трудно накладывать анастомоз под нависающим сердцем. Тут нужен полный поворот больного на бок, вследствие чего сердце само отклоняется на правую сторону и перестает мешать делать соустье.