Злой рок. Политика катастроф - Нил Фергюсон

не было разрешением на взлет, но ван Зантен просто сказал: «Отправляемся». Самолет поехал вперед; второй пилот, возможно, не желая вновь ставить под вопрос действия капитана, хранил молчание. Диспетчеры спросили экипаж Pan Am, покинул ли их самолет взлетно-посадочную полосу; американцы ответили, что всё еще находятся на ней. Тогда диспетчер сказал ван Зантену: «Будьте готовы к взлету, я вас вызову». Он не слышал, что капитан решил ехать вперед, поскольку слова ван Зантена («Отправляемся!») были обращены только к экипажу. Одновременный вызов от экипажа Pan Am привел к помехам, и никто с рейса KLM не слышал, как команда Pan Am подтвердила, что они всё еще не ушли с полосы. Лишь когда самолет KLM пошел на взлет, с диспетчерской башни обратились к пилотам Pan Am с просьбой сообщить, когда они освободят полосу. Услышав это, бортинженер KLM спросил ван Зантена: «Он уже покинул полосу, этот Pan American?» Ван Зантен коротко ответил: «Да» и продолжил наращивать обороты. В эту минуту (17:06) капитан Pan Am Виктор Граббс, увидев приближающийся KLM, закричал: «Черт, черт, этот сукин сын прет прямо на нас!» – и перевел двигатели в максимальный режим, пытаясь уйти с дороги. В этот же момент ван Зантен, заметив Pan Am, попытался избежать столкновения, как можно раньше поднявшись в воздух, и так резко потянул штурвал на себя, что хвост самолета ударился о полосу. Но было слишком поздно. KLM 4805, отягощенный дополнительным топливом (55 тонн), ударил в верхнюю часть Pan Am 1736 под прямым углом, сорвав крышу фюзеляжа. Первый двигатель самолета KLM, летевшего со скоростью 150 миль в час (ок. 260 км/ч), сломался при столкновении, и воздушное судно, едва поднявшись на 100 футов (ок. 30 м) в воздух, рухнуло на взлетно-посадочную полосу. Весь запас топлива взорвался почти сразу, убив всех, кто был на борту. Заполыхал и Pan Am, хотя некоторые пассажиры успели спастись.

Было высказано предположение, что капитан ван Зантен мог страдать от «технологической усталости» (technological fatigue) или «замкнутого машинного симбиоза» (closed-circuit machinic symbiosis) – в том смысле, что он стал «неотделимой частью жестко механизированного мира, в который был вынужденно встроен. Его мышление вышло за рамки мира людей и их забот и… [стало] продолжением самой машины»[946]. Еще одна психологическая теория гласит, что ван Зантен, более привычный к тренировочным полетам на симуляторе, чем регулярным пассажирским рейсам – он возглавлял отдел летной подготовки KLM, – «мысленно вернулся к знакомым способам реагирования», как часто поступают люди, испытывающие стресс. (При полете на симуляторе инструктор играет роль диспетчера и сам дает себе разрешение на взлет.) Впрочем, нас не должен волновать истинный характер его психологической ошибки. Ведь авария также выявила две системные проблемы, которые отличались от трех упомянутых активных ошибок. В наши дни пилот не имеет права взлетать, не получив согласия всех, кто находится в кабине. В 1977 году все было иначе. Кроме того, ван Зантен так спешил, поскольку и он, и его коллеги подпадали под действие новых «Правил работы и отдыха летных экипажей», принятых в Нидерландах годом ранее. Правила налагали строгие ограничения на количество летных часов, и, если месячный лимит оказывался превышен, пилотам грозили штрафы, тюремное заключение и даже потеря лицензии[947]. И то, что авария произошла под конец месяца, было не случайно. По иронии судьбы, правила, призванные предотвращать роковые промахи утомленных пилотов, повысили вероятность подобных ошибок.

Согласно одному исследованию, для аварии на взлетно-посадочной полосе в Тенерифе «должны были непременно случиться… одиннадцать отдельных совпадений и ошибок, по большей части незначительных»[948]. Это уже похоже на рассуждения об «идеальном шторме». Другой системный анализ выделил четыре аспекта, в которых все пошло не так и может пойти не так снова – в сопоставимых ситуациях: во-первых, это «нарушение важных стандартных процедур между взаимозависимыми системами и внутри них»; во-вторых, «взаимная зависимость, ставшая более тесной» в условиях кризиса; в-третьих, «потеря когнитивной эффективности из-за возбуждения вегетативной нервной системы»; и, в-четвертых, «потеря точности коммуникации из-за возросшего иерархического искажения». Все это в совокупности привело к «появлению и быстрому распространению множества ошибок за счет создания петли обратной связи», превращавшей «минимальные ошибки в существенные проблемы»[949]. Но так мы скорее слишком усложняем историю о двух самолетах и диспетчерской вышке в туманный день. Возможно, все дело в том, что авария на Тенерифе и правда произошла очень быстро. С того момента, как на взлетно-посадочную полосу вырулил рейс KLM, прошло всего семь минут и тридцать девять секунд, а с того, как на ней оказался самолет Pan Am, – всего четыре минуты и сорок одна секунда.

Закон Фейнмана

Менее чем через девять лет, 8 января 1986 года, над мысом Канаверал во Флориде взорвался космический шаттл «Челленджер». Эта катастрофа заняла еще меньше времени. От взлета до разрушения космического корабля прошло чуть больше семидесяти трех секунд. Хотя погибло всего семь человек, гибель «Челленджера» – одна из самых известных катастроф в американской истории: о ней знают намного лучше, чем о гораздо более смертоносном, но давно забытом столкновении самолетов на Тенерифе. Причина отчасти в том, что одним из астронавтов была Криста Маколифф, учительница средней школы из Конкорда, штат Нью-Гэмпшир. Медиа проявили к ее путешествию интерес – и потому примерно 17 % населения США увидели впечатляющий взрыв в прямом эфире по телевидению, а 85 % американцев услышали о катастрофе в течение часа после того, как та произошла.

В отличие от других бедствий, о которых мы говорили в этой главе, здесь все ошибки были не активными, а скрытыми. Погибший экипаж не был ни в чем повинен. Но что же пошло не так? Спустя два месяца после гибели «Челленджера» всплыла история о том, что Белый дом давил на NASA, заставляя провести запуск шаттла до послания президента Рейгана о ситуации в стране, которое изначально планировали на тот же день, но на более позднее время[950]. Это достойный пример того, как глубоко укоренилось в вашингтонской прессе стремление всегда, как только представляется возможность, возлагать вину на человека, занявшего Овальный кабинет. На самом деле черновик речи, в которой упоминалась Криста Маколифф, был отвергнут еще до того, как попал к Рейгану на стол. И «Челленджер» явно взорвался не оттого, что кто-то давил сверху. Да и погода разве что посодействовала, хотя утро запуска и правда выдалось необычайно холодным для Флориды. Термометры показывали «столетний минимум»: возможно, до 18 градусов по Фаренгейту