Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

Смертность довольно высокая и притом в общем устойчивая по годам. Отрадным является отчет 1945 г. с единственным смертельным исходом на 15 тотальных экстирпаций желудка. Следующий, 1946 г. сильно омрачил наш отчет, дав 29 смертельных исходов на 46 гастрэктомий, причем погибли все семь больных, оперированных одним из лучших хирургов нашей клиники, аналогично тому, как это было и у меня в 1930 г., о чем я упоминал выше. За первые четыре месяца 1947 г. на десяток сделанных тотальных гастрэктомий имеется три смертельных исхода, в том числе один больной, оперированный Б. С. Розановым по методике Лефевра, т. е. с укрытием анастомоза концом перерезанной кишки со слепым концом; ушивание снизу оказалось недостаточно герметичным и на 5-е сутки после операции внезапно развился бурный перитонит. Возраст и пол больных не влияют заметно на исходы, как то видно из табл. 44.

Итак, общая смертность во всей серии, равная 50 %, мало отклоняется как в обеих наиболее крупных возрастных группах, представленных пятым и шестым десятилетием жизни, так и во всех трех группах с 41 года до 65 лет, на которые приходится 101 операция с 49 смертельными исходами.

Для обоих полов тоже не оказалось никакой разницы: среди мужчин и женщин умерла почти ровно половина.

Таблица 44

Возраст Мужчины Женщины Итого оперировано умерло оперировано умерло оперировано умерло 31-40 лет 5 4 4 2 9 6 41-50 лет 28 13 6 2 34 15 51-60 лет 33 17 21 13 54 30 61-65 лет 11 4 2 — 13 4 66-70 лет 3 1 — — 3 1 ?? 1 1 — — 1 1 Всего 81 40 33 17 114 57

Что касается влияния возраста больных на исходы тотальных гастрэктомий, то приведенная выше таблица показывает почти парадоксальные данные: среди наиболее молодых отмечена наивысшая смертность, а именно шесть смертельных исходов на 9 больных в возрасте 30–40 лет, и, наоборот, старики дали самую низкую смертность. В самом деле, было только четыре смертельных исхода на 13 операций у стариков 61–65 лет и один смертельный исход среди четырех оперированных в возрасте 66–70 лет.

Среди наиболее пожилых своих больных не могу не вспомнить четверых. Один из. них был привезен лечащим врачом из поликлиники. Диагноз неоперабильного рака кардии был поставлен у него уже свыше 8 месяцев назад и больной неоднократно консультировался видными московскими профессорами-хирургами. Ныне, когда непроходимость кардии вынуждает к наложению желудочного свища, кто-то посоветовал ему обратиться в Институт имени Склифосовского.

Я увидел очень рослого и крепкого сложения старика лет семидесяти в неплохом общем состоянии, но психически крайне подавленного. Он знал о своем безнадежном положении и с ужасом думал о неизбежности резиновой трубки и воронки для питания сквозь брюшной свищ, чтобы не терпеть голода и жажды. Я дал ему надежду на возможность радикальной операции, и он доверчиво воспринял это. Его молодая, очень заботливая жена просила не останавливаться перед любым риском, если только операция окажется подающей надежды на радикальное исцеление ее мужа.

Тотальная гастрэктомия под спинальной анестезией продолжалась менее полутора часов. Все это время больной лежал совершенно спокойно, не мешая операции вопросами и просьбами поторопиться. Метастазов нигде не было найдено, и тотальную гастрэктомию удалось выполнить довольно отчетливо, несмотря на технические трудности, вызванные величиной самой опухоли, располагавшейся циркулярно вокруг кардии в форме розетки шириной 4–5 см и совершенно неподатливой, что мешало укладыванию пищевода на подведенную кишку: опухоль становилась ребром, не давая прилегать пищеводу к кишечной стенке. Пришлось перерезать пищевод до начала пришивания его к кишке.

Послеоперационный период протек гладко, и через 3 недели больной был переведен в диететическое отделение стационара Академии наук.

Прошло полтора года. И вот я получаю от него письмо с просьбой выручить его приятеля, такого же старика, заболевшего тоже раком кардии. Когда я поместил этого больного, то накануне операции мой прежний больной по телефону умолял меня «постараться так же, как и при его операции, протекшей столь удачно и после которой он уже восемнадцать месяцев чувствует себя совсем здоровым».

Операция закончилась благополучно. Метастазов нигде не было видно, а технически случай не был особенно трудным. Этому больному было до операции немногим более 70 лет.

Последними хочется упомянуть больных, не входящих в отчетную серию, ибо они оперированы уже в 1947 и 1948 гг.

Эти случаи имели и свой особый, чисто психологический интерес, ибо больные сами были врачами и это ставило в затруднительное положение обе стороны при переговорах о предстоящей операции, о степени риска, а главное — об истинном диагнозе.

Одному больному было 70 лет. Это был очень сухощавый рослый старик, не особенно дряхлый, но весьма исхудавший. Просвечивание показало рак кардии с переходом процесса в пищевод. Мы оперировали его; к счастью, благодаря широкой диафрагмотомии, удалось всю операцию закончить абдоминальным путем. Послеоперационный период прошел гладко, больной заметно поправился и даже пополнел к моменту выписки из клиники.

Второй больной, врач 77 лет. А. А., прислал письмо с просьбой принять его для лечения в Институт имени Склифосовского по поводу затруднений глотания пищи. Он просил не задержать ответа, ибо подходила весна, а половодье сделало бы переезд невозможным на 2–3 недели.

В письме он жаловался на якобы спастические явления в пищеводе, появившиеся уже с полгода и все прогрессирующие, так что теперь даже полужидкая пища стала задерживаться «Я стал заметно тощать, — писал он, — и развилось малокровие».

По этим фразам можно было почти не сомневаться, что у него рак пищевода, ибо вряд ли кардиоспазм мог впервые начаться у человека под восемьдесят лет. Опасаясь, что случай абсолютно иноперабильный и что больной напрасно проделает нелегкую дальнюю дорогу, в своем ответном письме мы просили сделать рентгенологическое исследование где-нибудь поближе к месту его жительства и, сообщив нам полученные данные, вторично запросить о целесообразности поездки в Москву. Но письмо наше он не получил, ибо, не дождавшись ответа ввиду надвигавшегося половодья, приехал прямо в институт.

Это был старик, не особо крепкого телосложения, с узкой, уплощенной грудной клеткой и острым стернальным углом. Диагноз рака кардии выявился с полной несомненностью при первом же глотке бариевой массы: на фоне газового пузыря желудка опухоль представлялась четко контурированной, отграниченной; брюшной отрезок пищевода был удлинен, что позволяло рассчитывать закончить операцию обычной гастрэктомией, т. е. не добавляя торакотомии, а расширив поле путем диафрагмотомии.

Итак, технически случай казался операбильным, что же касается до возрастных противопоказаний, то больной был довольно бодрый и выглядел несколько моложе своих лет. Но проходимость кардии была настолько нарушена, что это угрожало уже в скором времени закрыть путь даже для жидкой пищи. Поэтому надо было решать вопрос по меньшей мере о гастростомии, а это означало необходимость получить согласие больного на паллиативную операцию в случае невозможности или чрезмерного риска радикальной экстирпации. Будь при больном жена или взрослые дети, можно было бы с ними обсудить и решить эти тяжелые вопросы без его участия.