Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра) - Самуил Бронин

Соседи по коммунальной квартире описывают ее поведение так. Она рано встает: около пяти утра — и начинает ходить взад-вперед по коридору как маятник, надевая галоши и шаркая ими. Весь день напролет что-нибудь моет или стирает: „выпьет из чашки, поставит ее, пойдет к себе, вернется с полпути, вымоет, поставит чашку на место, еще раз вернется и ополоснет снова“. Ежедневно на несколько часов занимает ванну. По словам сына, каждые 3–4 дня перестирывает ему рубашки — независимо от того, носил он их или нет: „просто подошло время“. Старается не браться за дверные ручки. Поведение свое объясняет тем, что не любит грязи. Самая большая ее мечта — чтобы в ее комнате поставили раковину. Признает себя душевнобольной, но постоянное мытье белья и посуды не считает проявлением болезни. Соседи говорят, что если ее „не трогать“, то это — тихая, незаметная женщина, старающаяся пройти стороной и не обратить на себя внимание, но может и браниться во весь голос — особенно когда ей делают замечания по поводу ее бесконечного мытья и стирки, причиняющих соседям большие неудобства. После таких столкновений, по ее словам, не спит ночами, думает только о них, начинает, „неизвестно почему“, волноваться, появляются „звонки“, оклики, возвращаются ночные видения, которые существуют у нее с давнего времени. Повторяется всякий раз одно и то же: „приходит крупный рыжий мужчина, называет ее по имени, берет за горло и душит“. Видит она его как в тумане, но знает, что это всякий раз один и тот же человек. Вслед за ощущением удушья у нее „отнимается язык, затем руки и ноги“, она лежит как в параличе, не может повернуться в кровати. Иногда видит не всю фигуру, а только подкрадывающуюся к ней руку. Сын, подытоживая болезнь матери, говорит, что у нее „две мании“: одна — чистоты, другая — любовная: ей всю жизнь казалось, что кто-то добивается близости с нею. Живут оба уединенно, ни к кому не ходят, она по какой-то причине не пользуется транспортом. Раньше у них останавливался проездом брат: тот, что помог ей в свое время, — но в последний его приезд она грубо оскорбила и выгнала его: за то, что тот „наследил“ в комнате. К психиатрам после 1936 г. обращалась только однажды: два года назад, когда пыталась с помощью диспансера получить отдельное жилье. Врач сказал ей тогда, что для этого нужно лечь в больницу, но она наотрез отказалась, потому что „не выносит уколов“ и очень боится спинномозговой пункции; следов этого посещения в диспансере не обнаружено.

Комната, в которой она живет с сыном, совершенно „голая“: стоит лишь кровать матери, „раскладушка“ сына, старый гардероб и этажерка с небольшим количеством книг. Стола нет, окна без штор. Больная ходит по комнате босая, а когда выходит в общий коридор, надевает старые, стертые галоши, всегда лежащие у порога. Воздух затхлый, вид комнаты совершенно необжитой, хотя оба живут здесь больше четырех лет. Сама обследуемая — коротко стриженая, неряшливо одетая женщина; только что пришла с улицы и осталась в длинном, во многих местах латанном пальто, в мужских ботинках. Удлиненный, вытянутый череп, стрижка „под мальчика“, почти наголо. Походка ходульная, движения „маятниковые“, размашистые, чрезмерные. Принимает необычные позы: на стуле не сидит, а стоит на коленях, упираясь локтями в стол; объясняет, что ей так удобнее; в этом положении еще наклоняет голову набок и подпирает ее рукою. Мимика преувеличенная, усиленная, с оттенком гримасничанья. Говорит нараспев, громко и монотонно. Охотно рассказывает о себе, но не все, а выборочно: о том, что сама считает болезненным, — говорит, например, о ночных приступах, но умалчивает или прямо отрицает, что моет и стирает „лишнее“. Доказывает „с фактами в руках“, что ее действительно всю жизнь преследовали любовными домогательствами. Сыну может сказать о „магии“, но в беседе с врачом ушла от этой темы. Ругает своих соседей, утверждает, что они любят „издеваться“ над ней, запрещают ей стирать, одну из них не раз назвала „моральной садисткой“: больная — на кухню и та за нею, делает ей замечания. От обследования в больнице, даже с надеждой получить справку для отдельной квартиры, отказалась: с той же мотивировкой, что боится инъекций и спинномозговой пункции (В).

Психическая болезнь этой женщины как бы складывается из двух половин — эпилептической и шизофренической, причем обе то проявляются розно, то выступают „единым фронтом“. К шизофреническому ряду (у больной преобладающему) относятся: рано возникшие навязчивости, депрессии с бредом отношения и преследования, любовные идеи, оклики, другие элементарные слуховые обманы, расстройства хода мыслей, в последние годы — постоянный бред преследования малого масштаба, связанный с соседями, „любовная мания“, стойкие навязчивости, по-видимому родственные бреду загрязнения, периодически выявляющиеся идеи колдовства, нарастающее одиночество, „странность“, парамимия. Характерно, что к этому ряду симптомов у больной нет критики, она недоступна в их отношении — в отличие от расстройств, связанных с эпилептиформной патологией.

К последней следует отнести давно существующие у больной просоночные (?) и психогенно провоцируемые пароксизмы, протекающие с единообразно повторяющимися зрительными галлюцинациями, сменяющимися экстракампинными и галлюцинациями общего чувства, завершающиеся чувством удушья и катаплектоидным состоянием, последовательным образом парализующим ее члены. К тому же органико-эпилептоидному ряду расстройств следует отнести и вегетативные приступы, в частности — провоцируемые резкими запахами, и, возможно, тяжелую артериальную гипертонию климактерического периода. На личностном уровне на преморбидную эпилептоидию указывают повышенная „принципиальность“, гиперсоциальность больной, ее жертвенное правдолюбие (повлекшее за собой репрессии), заразительность и популярность ее „агитации“. К этому же полюсу можно отнести реактивное состояние в лагере: с „ясновидением“, обостренным мистическим и магическим чувством, „пророчествами“. Такая „архаическая“ структура реактивного психоза более свойственна эпилептикам — с их готовностью к сумеречным трансам, к активному бытию в сверхъестественном, ирреальном, но ярко-чувственном времени и пространстве (а не пассивному дрейфу в тусклом, обесцвеченном, дереализационном мире шизофрении). Характерно и то, что ко всем пароксизмальным расстройствам у нее сохраняется если не критика, то сознание чуждости вызываемых ими переживаний и ощущений — как это бывает при эпилептиформных психических расстройствах с неполной амнезией происшедшего.

Прежде чем рассматривать далее соотношение этих двух патологических начал в психозе больной, обратимся к сыну, который во многом повторяет ее судьбу и болезнь. (Дед был, видимо, „болен тем же“, но сведения о нем недостаточны и на них трудно опереться. Между тем он тоже страдал пароксизмами необузданной ярости с сужением сознания и фугами преследования, заканчивавшимися тяжелым и страстным покаянием, и у него тоже был бред ревности, к которому в последние годы присоединился бред преследования. Семья, впрочем, отягощена душевной патологией с обеих сторон: дядя по матери страдал „тихим помешательством“, характер которого по скудости сведений установить невозможно.)

Набл.15. Мужчина 31 года, сын последней. Об отце ничего достоверного. Не ходил и не говорил до пяти с половиной лет. Мать связывает это с исключительными условиями его развития: он содержался все время в лагерных яслях с детьми до года, где его оставили, потому что он страдал спазмофилией. Потом сразу „встал и пошел в школу“ (ему и шести лет не было). Оказался здесь самым способным из учеников: в 8 лет был уже в третьем классе. До 10 лет характеризуется одиноким, скрытным, пристрастным к чтению: читал „все подряд“. В 10 лет, учась по-прежнему в третьем классе (пропустил два года, скитаясь с матерью), сделался труден для преподавателей: ставил их в тупик меткими, чаще всего обоснованными, язвительными замечаниями, вызывая общий смех и „срывая уроки“. Однажды, когда преподавательница накричала на ученика, встал, зажал с серьезной миной уши и вышел из класса. Способности сохранялись, получал хорошие отметки, но ожесточил против себя последовательно учителей трех школ города. Жил в это время у родственников, там также восстановил против себя взрослых: подмечал и ядовито высмеивал их недостатки. Признавал авторитет лишь одной тетки, которая „нашла подход к нему“ и не стеснялась грубо обрывать его и „ставить на место“. Лет в 12–13 стал спокойнее, „обычнее“, вошел в круг сверстников, был там „не на первом, но и не на последнем месте“: до этого друзей не было, „паясничал в одиночку“. Учился все так же хорошо, был сообразителен, с хорошей памятью. В 16 лет его снова „словно подменили“: сделался вялым, понурым, „ушел в себя“, сделался робок, стеснителен, „не от мира сего“. Жил у родных, затем в общежитии фабрично-заводского училища, где не мог сблизиться с соседями по комнате, пристать к их компании — они без видимой причины „сделались его врагами“. Начал в это время (17 лет) украдкой писать рассказы. Через полтора-два года вновь стал бодрее и жизнерадостнее, подружился с одним из учеников ОЗУ, тоже сочинителем, перешел в новую комнату в общежитии, где к нему отнеслись уже „нормально“. Поступил на завод рабочим. В 20 лет послал рассказ в литинститут, был вызван туда и принят в студенты (I). Учился до 26 лет, был всецело занят писательством — сверх него были лишь небольшие, второстепенные увлечения: бильярд, настольный теннис. Посещал компанию начинающих авторов, с чужими чувствовал себя скованно, женского общества чурался в особенности. Рассказов его не печатали, хотя признавали их достоинства: герои его были все сплошь „отрицательные“ персонажи, а сама проза — „несозвучна эпохе“. Не расстраивался из-за этого, ограничивался тем, что посылал свои произведения в редакции, не предпринимал ничего сверх этого, к критике относился безразлично. На последних курсах увлекся философией и гимнастикой йоги. Одно время ничем другим не занимался, „дошел до второй степени очищения“ — от дальнейшего самоусовершенствования вынужден был отказаться: для него надо было все бросить и переселиться на лоно природы, подальше от цивилизации, а он не был еще готов к этому. Учился по-прежнему легко, сдавал экзамены без всякого напряжения. По окончании института был направлен в одну из московских редакций. Там его хорошо приняли, но он, неожиданно для всех, не оформился по назначению, а устроился грузчиком на хлебозавод — матери сказал только, что не способен заниматься журналистикой. Работает грузчиком 4 года, скрывает от нанимателей высшее образование.