Фельдшер скорой помощи - Анатолий Нагнибеда

Таблица 1

Диагностика гиповолемического (дегидратационного) шока

– распознавание инфекционно-токсического шока: ухудшение гемодинамики (выраженная тахикардия, гипотония) без проявлений или при слабых проявлениях дегидратации (отсутствие или однократная рвота, жидкий стул менее 10 раз в сутки);

– распознавание смешанного шока: гемодинамические расстройства на фоне дегидратации I степени тяжести;

– достоверное исключение острой хирургической патологии органов брюшной полости и острого инфаркта миокарда.

Диагноз ставится на основании характерных симптомов с обязательным учетом данных эпиданамнеза и эпидинформации (при ее наличии) в примерной формулировке: «Диарея (инфек-ционная)», либо «Острый гастроэнтерит (энтероколит), предположительно инфекционный».

При соответствующем эпиданамнезе (связь заболевания с употреблением в пищу недоброкачественных продуктов или блюд, приготовленных с нарушениями кулинарной технологии и др.) формулировка: «Бактериальное пищевое отравление».

Скорая медицинская помощь – регидратация в объеме расчетной потери жидкости (см. табл. 1):

а) промывание желудка 2 % раствором питьевой соды;

б) медленное питье небольшими глотками 1 л теплой воды (38 – 40 °C) с 20 г глюкозы (пищевого сахара); 3,5 г натрия хлорида (поваренной соли); 2,5 г натрия гидрокарбоната (питьевой соды); 1,5 г калия хлорида. Для этой же цели можно использовать инфузионный полиионный раствор с добавлением 40 %-ной ампулированной глюкозы и (при необходимости) 10 %-ного ампулированного калия хлорида1;

в) инфузионная регидратация полиионным раствором, обогащенным 20 – 40 мл 40 % раствора глюкозы со скоростью 100 – 120 мл в минуту до нормализации пульса и стабилизации АД на рабочем уровне с последующим переходом на капельную инфузию в объеме, соответствующем сроку доставки в стационар.

Не применять кардиотоники. Снижение АД при гидремической реакции определено сокращением объема циркулирующей крови, на восполнение которого должна быть направлена патогенетическая терапия. Прямое фармакологическое воздействие, направленное на повышение сосудистого тонуса и усиление силы сердечных сокращений, патогенетически не целесообразно.

При судорогах, не проходящих при регидратации:

– седуксен 0,5 % раствор 4 – 6 мл внутривенно:

– натрий оксибутират 20 % раствор 20 – 30 мл внутривенно.

После стабилизации гемодинамики:

– лазикс 1 % раствор 4 – 6 мл внутривенно.

Тактические мероприятия:

1. Экстренная доставка в стационар по следующим показаниям:

1) клинические показания:

а) дегидратационный, инфекционно-токсический шок, тяжелое состояние, состояние средней тяжести;

б) острая кишечная инфекция и пищевая бактериальная интоксикация у резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями лиц;

2) эпидемиологические показания:

а) острое кишечное заболевание у работников пищевых предприятий;

б) невозможность обеспечить противоэпидемический режим по месту выполнения вызова.

2. Регистрация случая заболевания в учреждении санэпиднадзора.

3. Доставка материала в лабораторию на исследование (см. выше).

4. При отказе больного от доставки в стационар и оставлении его на месте выполнения вызова, по месту жительства – передача активного вызова в амбулаторно-поликлиническое учреждение в тот же день с учетом расписания его работы. В нерабочие дни – активное посещение бригады скорой помощи для обеспечения динамического медицинского наблюдения.

БОТУЛИЗМ (А05.1)

Ботулизм – токсико-инфекционное, чаще групповое заболевание, обычно связано с употреблением продуктов домашнего и промышленного консервирования.

Инкубационный период длится от нескольких часов до двух недель и более.

Заболевание начинается картиной острого гастроэнтерита, который сменяется параличом кишечника; в течение суток развивается офтальмоплегический синдром.

Парез и паралич дыхательной мускулатуры приводит к острой дыхательной недостаточности и наряду с остановкой сердца служит причиной смерти.

Поводы к вызову и жалобы:

– отравление консервами (грибами, соком, рыбой и т. д.);

– рвота, понос;

– двоение в глазах;

– удушье и др.

Диагностика. Анамнез: групповое либо индивидуальное употребление копченостей, несвежей или некачественно консервированной, чаще в домашних условиях, пищи, в том числе мяса, рыбы, овощной икры, грибов, соков, компотов и т. д.

Последовательное появление симптомокомплексов:

– тошнота, рвота, понос;

– запор, сменяющий острый гастроэнтерит;

– офтальмоплегический синдром: диплопия, двусторонний мидриаз с вялой фотореакцией, спонтанный вертикальный и горизонтальный нистагм;

– дисфагия, дисфония, гнусавость (парезы и параличи мышц мягкого нёба, глотки, гортани);

– нормотермия или субфебрилитет;

– умеренные тахикардия и гипотензия;

– внезапное (субъективно для больного) развитие острой дыхательной недостаточности: тахипноэ (36 дыханий в минуту и чаще), влажная гиперемия кожных покровов, испуг, поиск удобной позы для включения в акт дыхания вспомогательной мускулатуры.

Диагноз ставится на основании характерного анамнеза и смены симптомов во времени при достоверном исключении острого нарушения мозгового кровообращения и острых отравлений экзогенными ядами в формулировке: «Ботулизм» с введением в диагноз основного осложнения при его наличии, например «Ботулизм. Острая дыхательная недостаточность».

Скорая медицинская помощь:

– зондовое промывание желудка теплой водой с отбором проб на лабораторные исследования, затем 2 % раствором натрия гидрокарбоната (пищевой соды), чреззондовое введение 30 – 50 г сернокислой магнезии в двух стаканах воды перед извлечением зонда;

– внутривенная капельная инфузия кристаллоидного раствора (0,9 % раствор натрия хлорида, дисоль, трисоль и др.)2.

– лазикс (фуросемид) 1 % раствор 4 – 8 мл внутривенно (внутривенно капельно в инфузионную систему);

– ИВЛ методом тугой маски при острой дыхательной недостаточности.

Тактические мероприятия:

1. Экстренная доставка в многопрофильный (инфекционный) стационар с отделением реанимации.

2. При развитии острой дыхательной недостаточности вызов в помощь реанимационной, при ее отсутствии – врачебной линейной бригады.

3. Доставка проб промывных вод, рвотных масс и остатков пищи с направлением на исследование в лабораторию.

4. Регистрация случая заболевания в территориальном отделении санэпиднадзора.

СТОЛБНЯК (А35)

Столбняк – инфекция, осложняющая открытые повреждения (раны, ожоги, отморожения) при внесении промышленной или почвенной грязи; у новорожденных входными воротами может служить плохо обработанная пупочная рана.

Инкубационный период от 1 до 30 дней, обычно 3 – 21 день, крайне редко – до 1 года. Продромальные явления – общее недомогание, по степени тяжести не соответствующее малому объему травматических повреждений, и (главное!) – парестезии кожи и гипертонус мышц в области раны. В разгаре заболевания – генерализованный судорожный синдром с вовлечением в процесс дыхательной мускулатуры и высокой вероятностью смерти от удушья.

Повод к вызову и жалобы – локальные или генерализованные судороги с упоминанием о загрязненной ране; в поводе к вызову сведения о ране могут отсутствовать.

Диагностика. Продромальный период:

– слабость, потливость;

– парестезии, гипертонус, тонические судороги мышц в области раны (входных ворот инфекции).

Период разгара заболевания:

– сознание сохранено, не изменено;

– тризм жевательной и тонический спазм мимической мускулатуры («сардоническая улыбка»);

– распространение тонического напряжения на мышечные группы конечностей и туловища и развитие опистотонуса;

– приступы клонических судорог при незначительных внешних раздражителях (свет, шорох, прикосновение);

– потливость;

– тахикардия;

– задержка моче- и каловыведения;

– вовлечение в судорожный процесс межреберных мышц и диафрагмы с возникновением острой асфиксии и летальным исходом.

Диагноз ставится на основании перечисленных симптомов с учетом наличия открытого повреждения в анамнезе, факта сохраненного сознания после исключения других патологических состояний и заболеваний с судорожным синдромом (острое отравление, бешенство и др.) в примерной формулировке: «Столбняк» (с указанием фазы развития процесса – продромальная, период разгара).