Советы лор-врача. Заболевания уха, горла и носа - Владимир Петряков

Следующим направлением в лечении ВР является устранение развившихся нейрорефлекторных нарушений в работе кавернозных тел носовых раковин. Это может достигаться как воздействием непосредственно на нервные окончания – иглопунктурой или иглорефлексотерапией, так и путем применения медикаментозных средств: антигистаминных препаратов и витаминов. Они укрепляют сосудистые стенки и тканевые мембраны для уменьшения их пропотевания и появления выпота, способствующего инфильтрации и воспалению. Назначают биостимуляторы и иммунные препараты, местно воздействуют на слизистую оболочку полости носа вяжущими средствами, уменьшающими секрецию и инфильтрацию тканей, – 10 % раствор альбуцида, 2 % раствор протаргола или колларгола, назначают физиолечение и светолечение (УФО в нос, УВЧ, электрофорез 10 % раствора кальция хлорида или 1 % раствора димедрола на область верхнечелюстных пазух).

Как объяснить и расценивать появление гипертрофии в носу? Как лечить хронический гипертрофический ринит?

В случае появления в носу чрезмерных разрастаний носовых раковин, т. е. гипертрофии, что распознается врачом с помощью анемизации (отрицательного результата от применения сосудосуживающих средств), требуется хирургическое лечение. При начальной стадии гипертрофии, что выявляется при неполном сокращении размеров нижних носовых раковин при анемизации (т. е. они несколько уменьшаются в объеме, но не до нормальных размеров), используют электрокаустику (прижигание), криовоздействие, удаление заднего конца нижней носовой раковины проволочной петлей или ультразвуковую дезинтеграцию носовых раковин (воздействие на ткань кавернозных тел носовых раковин ультразвуком). В случаях разлитой гипертрофии (гиперплазии) носовых раковин, когда они не могут позволить больному нормально дышать носом даже при применении лекарственных сосудосуживающих капель, рекомендуется произвести в носу операцию под названием конхотомия (частичное удаление разросшихся боковых свободных краев нижних или иногда средних носовых раковин) с целью восстановления функции носового дыхания и избавления больного от постоянного применения сосудосуживающих капель.

Эти операции производятся в условиях оториноларингологического стационара чаще под местным обезболиванием. Несмотря на незначительный объем и время хирургического вмешательства (операция называется щадящей), больной должен несколько дней находиться под наблюдением врачей до полного удаления из носа кровоостанавливающих марлевых тампонов. После этого у больного постепенно нос очищается от корочек и восстанавливается свободное дыхание, не требующее применения сосудосуживающих капель. Следует только отметить, что проведенная операция не отменяет необходимости дальнейшего врачебного диспансерного наблюдения и периодических курсов лечения имеющегося хронического ринита. Ведь операция не устраняет причину ринита, а только убирает осложняющий момент – гипертрофию в носу. Последующее лечение должно устранить причины имеющегося заболевания.

Как предупредить развитие синусита?

Проблема синуситов, как острых, так и хронических, в последние два десятилетия действительно медленно, но верно выходит на первое место в оториноларингологии. Если в 60–70-х гг. прошлого столетия больные с синуситами составляли не более 10 % от общего числа больных в специализированных стационарах, то сейчас они уверенно занимают 1-е место и составляют от 40 до 60 % от числа всех стационарных больных оториноларингологического профиля. Следует отметить, что такое явление наблюдается не только у нас. Так, по данным литературы, в США в 2004 г. количество больных с синуситами составило более 1,4 миллиона человек.

Острые воспаления придаточных пазух носа возникают чаще всего как осложнения острого насморка (ринита) при банальных катарах верхних дыхательных путей, особенно при недостаточном лечении и ряде инфекционных заболеваний в основном вирусной природы (ОРВИ, грипп и др.). Этому способствуют: 1) анатомическое расположение придаточных пазух вокруг носовой полости; 2) не всегда благоприятные условия для оттока воспалительного секрета, особенно из верхнечелюстных (гайморовых) пазух; 3) близость корней зубов и возможность инфицирования ими пазух при кариозном процессе; 4) пониженная сопротивляемость организма при недостаточности иммунитета; 5) наличие гипертрофии носовых раковин, искривление носовой перегородки и гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды); 6) возможность час того травмирования поверхностно расположенных пазух – лобной, решетчатых и верхнечелюстной; 7) отсутствие полноценного лечения ринита; 8) рост числа устойчивых к наиболее ходовым антибиотикам возбудителей заболеваний.

Все вышеперечисленное объясняет необходимость свое временного обращения к врачу при возникновении, казалось бы, неопасного заболевания – насморка, особенно когда он начинает затягиваться более недели, и своевременного применения сосудосуживающих капель в нос. Закрытие выводных протоков из пазух является основным условием для задержки в них воспалительного содержимого и развития синусита.

Всегда ли при диагностике и лечении синуситов необходимо производить пункции? Можно ли ограничиться только консервативным лечением?

Мне постоянно приходится говорить врачам, студентам и больным о необходимости и полной безопасности производства лечебно-диагностических пункций. Уже в самом названии отражена их важная цель. Посудите сами, как можно лечить больного, если мы не знаем, какой процесс происходит в пораженной пазухе? Ведь наличие затемнения на рентгенологических снимках может быть обусловлено самыми разнообразными процессами, и лечить их надо по-разному. Это может быть катаральный процесс, аллергический отек слизистой оболочки стенок пазухи, полипозное перерождение слизистой, образование кисты, новообразование, банальный острый гнойный процесс или хронический процесс с утолщением стенок и образованием гноеродной мембраны, специфический воспалительный процесс (клебсиеллез или грибковое поражение) и т. д.

Больные зачастую считают, что современные методы обследования (в частности, компьютерного) позволяют с большей долей вероятности говорить о сути патологического процесса и без пункции. Но это утверждение, к сожалению, не всегда верно. Кроме того, далеко не все пациенты могут пройти это дорогостоящее и не всегда доступное исследование. Обычные рентгенограммы придаточных пазух носа в прямой и боковой проекциях являются для врача более информативными, чем данные компьютерной томографии и ядерно-магниторезонанского исследования, которые указывают только на наличие патологического содержимого в просвете пазухи. Следует отметить, что подозрение на какой-то процесс и полная уверенность в полученном конкретном содержимом – совсем не одно и то же. И наконец, при проведении пункции мы удаляем из пазухи патологическое содержимое, можем его исследовать на предмет наличия определенной микрофлоры и ее чувствительности к лекарственным препаратам и ввести в пазуху необходимые лекарственные препараты.

Приходилось слышать, в том числе и от врачей, что производство пункций носовых пазух является не таким уж безобидным мероприятием. Не наносят ли они вред и не поддерживают ли дальнейшее развитие заболевания?

Это тоже довольно распространенное заблуждение малосведущих людей не только в области медицины, но и философии. Имеется две философских категории: причина и следствие. Скажите, может ли пункция, являющаяся следствием патологического процесса, становиться его причиной. Конечно, нет. Пункция является практически безболезненной (так как производится под хорошей местной анестезией), необходимой и безопасной манипуляцией в умелых руках врача-специалиста. Она позволяет поставить правильный диагноз и за 2–3 раза полностью излечить больного с острым синуситом, даже если он гнойный. При хроническом процессе (а ведь хронизация наступает именно при несвоевременно произведенной первой диагностической пункции) возможно придется делать пункций несколько больше. Однако при целом ряде некоторых других процессов (например, при аллергическом рините) пункция производится всего один раз – для подтверждения диагноза. Бытующее же среди населения убеждение, что якобы после произведенной манипуляции остается дырка от прокола и что это вредно – совершенно необоснованно. Скажу даже больше: было бы хорошо, если бы образующееся при пункции отверстие в медиальной стенке пазухи сохранялось для последующего оттока патологического содержимого. Но, к сожалению, образующееся при пункции незначительное входное отверстие иглы закрывается уже через несколько минут. Кроме того, люди, вероятно, не знают о том, что природой в норме предусмотрено в боковой костной стенке естественное отверстие. Но в том и беда, что при воспалительных заболеваниях носовой полости это отверстие по различным причинам закрывается, что и приводит к развитию синусита.