Семейная энциклопедия здоровья - Коллектив авторов

При снижении клубочковой фильтрации до 25–30 мл/мин, повышении креатинина до 0,4–0,5 ммоль/л, появлении ацидоза, задержки фосфатов и развитии симптомов гиперпаратиреоидизма потребление белка ограничить до 0,3–0,4 г/кг массы тела в сутки с обязательным назначением добавок эссенциальных аминокислот (ЭА) или кетоаналогов эссенциальных аминокислот (КА). Замена эссенциальных аминокислот их кетоаналогами уменьшает поступление азота в организм до 50 %, снижает явления гиперфильтрации в оставшихся нефронах. Но только пять незаменимых аминокислот имеют свои кетоаналоги, остальные должны поступать с пищей в естественном виде. Резко ограничивают животный белок (20–40 г/сут) без восполнения растительным белком, молочные продукты. Ограничивают зерновые продукты как основные носители растительных белков. В связи с этим рекомендуют крахмалсодержащие продукты (безбелковый хлеб, безбелковые крахмалсодержащие крупяные и макаронные изделия), а также муссы, желе, кремы, суфле, в приготовлении которых используют коллоидные свойства желатина. На короткое время (до 2 месяцев) можно назначать «безбелковую» диету, основным продуктом которой является вареный картофель (до 1 кг/сут). Абсолютные противопоказания к диетотерапии при хронической почечной недостаточности (по Джиованетти):

– тяжелая анорексия и рвота;

– тяжелая артериальная гипертензия, резистентная к проводимой терапии, плохая переносимость ограничений в диете;

– очень низкая остаточная функция почек (клиренс креатинина менее 5 мл/мин, олигурия), обширное хирургическое вмешательство;

– тяжелые инфекционные заболевания;

– осложнения (перикардит, неврит) с выраженными клиническими проявлениями;

– злоупотребление алкоголем, лекарствами, психические заболевания, отсутствие определенного места жительства;

– обструкция мочевыводящих путей, неспособность к опорожнению мочевого пузыря.

Относительные противопоказания:

– истощение в начале диетотерапии (масса тела ниже 85 % стандартной);

– тяжелая протеинурия (больше 10 г/л), сохраняющаяся после ограничения белка в диете;

– нарушение в метаболизме аминокислот и гиперкальциемия при использовании препаратов КА;

– возраст моложе 18 лет или старше 75. Контроль за соблюдением диеты. Чем длительнее применяется малобелковая диета, тем хуже ее переносимость.

Контроль за соблюдением малобелковой диеты осуществляется с применением диетических справок, биохимических исследований, антропометрических показателей. Справки о диете предусматривают оценку количества всех видов пищевых продуктов, которые были съедены больным, с анализом потребления калорий и качества белка. К антропометрическим показателям относят массу тела, рост, толщину подкожно-жировой складки. Мышечную массу оценивают по определению окружности мышц плеча (ОМП) путем вычитания из длины окружности плеча (ОП) толщины кожной складки (ТКС) трехглавой мышцы плеча. ОМП (мм)= ОП (мм) – 0,314*ТКС (мм). При этом идеальная масса больного определяется как разность между ростом пациента и числом 100. Показатели антропометрических измерений в пределах 90—100 %) от стандартных величин свидетельствуют о слабой степени недостаточности питания, колебания значений от 90 до 60 %) указывают на недостаточность питания умеренной степени. При проведении малобелковой диеты необходимо контролировать в сыворотке крови: глюкозу, общий белок, белковые фракции, фракции комплемента СЗ, С4, холестерин, триглицериды, бета-липопротеиды, креатинин, мочевину, фосфор, кальций, натрий, калий, хлор, кислотно-основной состав. Хроническая почечная недостаточность и нефротический синдром при положительном азотистом балансе требуют малобелковой диеты, в противном случае малобелковая диета противопоказана. Малобелковая диета содержит 0,3–0,4 г на 1 кг массы тела в сутки с добавками кетоаминокислот и эссенциальных аминокислот, при этом нужно помнить, что каждый грамм суточной потери белка требует дополнительного поступления в организм 1,25—1,5 г протеина. Если в до диализном периоде пища должна содержать мало белка и фосфора, не больше 2,5–3,0 л жидкости, то при проведении лечебного питания у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом, соблюдаются другие принципы:

– меньше жидкости;

– меньше поваренной соли;

– меньше калия;

– меньше фосфора;

– достаточно белка;

– много энергии.

Рацион гипонатриевый – ограничение поваренной соли до 5–6 г/сут. У диализных больных с анурией натрий выводится только в ходе этой процедуры, в междиализный период он задерживается в организме. Повышенное поступление натрия усиливает ощущение жажды, способствует возникновению отеков, повышению артериального давления, что может вызвать отек легких. Богаты натрием копчености, окорок, соленая сельдь, плавленый сыр, жареный картофель (чипсы), кетчуп, томатная паста, консервы, готовые соусы, соленые огурцы, маслины. Для улучшения качества пищи при ограничении поваренной соли добавляют пряности, травы, горчицу, чеснок, лук, томаты, но не томатную пасту. Калий не более 2 г в сутки. Гиперкалиемия приводит к мышечной слабости, нарушению сердечного ритма, внезапной смерти от остановки сердца. Богаты калием сухофрукты, соки, овощи (зелень), картофель, орехи, какао, овсяные хлопья, отруби, печеные яблоки. Энергетическая потребность на диализе составляет 35–40 ккал на 1 кг веса тела больного в сутки, она зависит от физической активности пациента. Белок – 1,0–1,2 г/кг массы тела в сутки. Нужно учитывать, что на диализе вместе с токсическими продуктами удаляются продукты белкового обмена, поэтому количество белка увеличивается. Основными источниками поступления белка в организм являются мясо, домашняя птица, рыба, яйцо, молоко, йогурты, соя, колбаса, сыр, творог. Но нельзя забывать, что с обильным поступлением белка повышается и поступление фосфора в виде фосфата. При длительном применении 70–90 г белка в сутки возможно превышение допустимой дозы фосфатов (фосфора в сутки должно поступать не более 1 г). Учитывается фосфорно-белковый коэффициент, который для обычной пищи составляет 20–25, для диализных больных он должен быть менее 20: баранина (8), говядина (9), свинина (9), куры (9), треска (10), телятина (10), колбаса салями (10), горох (16), яйцо (17), соя (17). Продукты с коэффициентом более 20: молоко 3,5 %) жирности (27), молочные продукты, сыры (27–40), поэтому они противопоказаны больным на гемодиализе. Много фосфора содержится в плавленом сыре, субпродуктах, сосисках, яичном желтке, бобовых, овсяных хлопьях, салатах из сырых овощей, отрубях, орехах, дрожжах. Жиры у больных с почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом, составляют 30— 35 % от потребности в энергии, они обеспечивают потребность в жизненно необходимых жирных кислотах. При обмене жиров не образуется токсических веществ. Предпочтение отдается высококачественным растительным жирам: подсолнечное масло, оливковое, соевое, кукурузное, диетический маргарин. Около 50%о энергии обеспечивается углеводами, которые также при своем обмене не образуют токсических продуктов, но многие углеводсодержащие продукты (фрукты) являются источником калия, его избыток нежелателен для больного с уремией. В некоторых случаях пациентам может быть рекомендовано белое вино как источник энергии, но не более 20 г для женщин и 60 г для мужчин в пересчете на чистый спирт. Но если в крови повышены триглицериды, то алкоголь противопоказан, как и при сахарном диабете. Соблюдение водного режима: суточное потребление жидкости определяется из расчета: объем выделенной накануне мочи плюс 500–800 мл, при анурии не более 400 мл. Нарастание веса между диализами не должно превышать 1–2 кг. При лихорадке, повышении температуры окружающей среды объем жидкости может быть несколько увеличен. Необходимо ежедневное взвешивание больного. Наиболее богаты жидкостью: фрукты, овощи, соки, молочные продукты, соусы, мороженое. Рекомендации по питанию больных на диализе следующие.

Пищевые продукты Следует рекомендовать:

– мясо, рыба нежирных сортов – около 100 г;

– яичный порошок, нежирные молоко, творог, сметана – 150 г в сутки;

– сыры – 30 г в сутки;

– фрукты – раз в сутки (изюм, 100 г в сыром виде, финики курага, слива);

– овощи, картофель – 30 г;

– все вида салата из зелени, шпинат, спаржа, помидоры должны быть вымочены в воде, в течение дня несколько раз менять воду для снижения калия на 2/3;

– хлеб, зерновые продукты, изделия из муки грубого помола, отруби, изделия без орехов;

– минеральная вода без газа;

– поваренная соль – индивидуально;

– травы и все с ними изготовленные блюда в малых количествах.

Не следует рекомендовать:

– чай, лимонад, алкоголь, газированные напитки;

– шоколад;

– мучные изделия;

– какаосодержащие сладости;

– кетчуп, острые приправы;

– плавленые сыры;