Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра) - Самуил Бронин

Прежде чем изложить остальные случаи, позволим себе напомнить симптомы вялотекущей шизофрении, общие для различных ее форм. Это необходимо для того, чтобы обозначить принцип отбора больных в эту группу, до сих пор требующий комментариев. Вялотекущая шизофрения — это шизофрения, все «позитивные» симптомы которой смягчены в сравнении с манифестными формами, но сущность болезни, ее «негативные» проявления, формирующийся в ходе заболевания «дефект», тождественны таковым при большой шизофрении или очень с ними схожи. Для иллюстрации этих положений можно воспользоваться двумя описанными выше случаями: в них достаточно хорошо прослеживаются общие признаки этого полиморфного, но вместе с тем и достаточно однообразного заболевания.

1. Редуцированный параноидный ряд расстройств

У женщины в супружеской паре параноидные расстройства очевидны и проявляются несистематизированными, отрывочными бредовыми идеями преследования и колдовства и — также элементарными, но прочно вплетенными в единую ткань заболевания — галлюцинациями и иллюзиями устрашающего свойства. У мужчины этот ряд расстройств тоже наличествует, но он рудиментарен, только намечен. Идеи преследования у него, строго говоря, отсутствуют, но поведение часто носит «персекуторный» характер: этот человек «сам не зная почему» озирается, понижает голос в присутствии «нежелательных» свидетелей, ждет, когда пройдут мимо незнакомые люди на улице, «конспирируется», говоря по телефону, — имеет место как бы бред поступков без бреда мысли, без осознанной логической мотивации. Феномен этот достаточно распространен, он свойствен ранним стадиям заболевания и описан одним из первых В. Маньяком в инициальном периоде хронического бреда преследования, затем — многими другими авторами, среди них — Е. Н. Каменевой2.

2. Редуцированный кататонический синдром

Женщине диагноз вялотекущей шизофрении можно ставить уже на основании одного эпизода беседы с ней: когда она, ведя ее на одной «терпеливой», «вынужденно-благопристойной» ноте, вдруг что-то «невпопад» выкрикивает и продолжает затем разговор так, как если бы не произошло ничего особенного. В отличие от эпилептиков, она помнит о своем поступке и не отчуждает его от других своих действий — напротив, не видит в нем ничего сверхъестественного. У нее кататония по степени импульсивности схожа с той, что наблюдается при манифестном психозе — у мужа, и кататонический ряд расстройств менее ярок и доказателен: он, как и параноидный, лишь скользит тенью по поверхности, но зато в своем роде более злокачествен, «пуст», машинален: этот человек постоянно «рассеян», манекеноподобен, движется у себя дома подобно сомнамбуле. И у него выявляются кататоноподобные флюктуации в общении: он то более закрыт, недоступен, то, вне связи с беседой, делается более «разговорчив» (хотя и остается при этом формальным резонером, неспособным к душевному отклику и сопереживанию).

3. Характерная внешность: гипомимия, «высокомерная» поза и осанка, неподвижность взгляда

Гипомимия, по общей оценке исследователей, является постоянным симптомом вялотекущей шизофрении. Лежащий в основе болезни процесс — видимо подкорковой локализации — поражает мимические центры, отчего лица «останавливаются», делаются «рисованными», «иконными». Они могут быть по-своему красивы, но привлекают к себе внимание не живостью и теплотой, а самоуглубленностью, застывшей и статичной одухотворенностью — не подвижностью, а неким почти вынужденным «подвижничеством». Выражение глаз обычно «строгое», затаенно-неодобрительное — остальное лицо «дышит теми же чувствами» (как бы «невольными», неосознанными), проникнуто той же отстраненностью и противостоянием, но здесь эти черты, вследствие гипомимической инертности лицевой мускулатуры, менее очевидны, как бы скрываются, лишь угадываются. При развитии и продвижении болезни черты такого «остановившегося» лица вдруг в течение короткого, трудноуловимого отрезка времени, иногда чуть ли не в один день, тускнеют, «дурнеют», кожа приобретает нездоровую сероватую окраску и почти вовсе лишается движений, а взгляд делается напряжен и как бы неуправляем: в нем появляется некая непроизвольность орбитальных движений, а «содержание» его делается почти открыто подозрительным, настороженным — больные и хотели бы, но не могут «подавить» его в себе или скрыть от окружающих; такие глаза производят тягостное впечатление: они живут на лице самостоятельной жизнью, в них словно «поселяется некто посторонний».

Сходен с этим явлением феномен «высокомерия», который в той или иной мере обнаруживает едва ли не всякий больной вялотекущей шизофренией: посадка головы, осанка, отношение к собеседнику и всякому встречному — все производит впечатление амбициозности, интуитивного, неосознанного чувства _ — превосходства. Про женщину в нашей паре соседи говорили, что она, как и ее явно больная мать, с детства страдала манией величия: эта черта всю жизнь неразлучна с нею. Она более характерна для стеничных, активных шизоидов, но и у такого яркого астеника и природного неудачника, каким является ее муж, она имеется тоже, и он проносит ее через все унижения и самоуничижения своей бесхребетной, нескладной жизни: стоит ему оседлать своего излюбленного конька, погрузиться в незрелые, нелепо звучащие фантазии, как он начинает говорить многозначительно, высокопарно и глядит на собеседника с тем же «классическим» чувством явного или тайного превосходства — психиатры прошлого считали эту черту одной из наиболее характерных для «дегенерантов». Она очень показательна для шизоидов в условиях эпидемиологического исследования, где можно проследить «разведение» шизофренического начала до его «первооснов» и «первоисточников», и сохраняется очень долго, идя в паре со специфическими трудностями общения и утратой аффективного отклика и сопереживания. Про шизоидов, даже сохранных и преуспевающих в жизни, окружающие говорят, что те «презирают» их или ими «гнушаются». Такая «высокомерность» не является чертой характера, ни даже — некой психологической доминантой: это патофизиологическая маска и неврологический атрибут страдания, близкий к гипомимии и мимическим застываниям, — тоже, по-видимому, из разряда кататоно-подкорковых.

4. Падение энергетического потенциала

Этим термином обозначается, как известно, неуклонное снижение трудоспособности, «энергетизма», витальности больных, которое в той или иной мере является общим правилом для вялотекущей шизофрении. Даже в случаях, помеченных хронической гипоманией, где может иметь место активизация отдельных (обычно так или иначе связанных с болезнью) видов деятельности, это частичное возрастание происходит как бы за счет других, более естественных жизненных отправлений. У женщины в нашей паре это снижение выглядело поначалу упорядочением образа жизни: она сделалась домоседлива, начала дорожить работой, перестала устраивать оргии, но за этой «нормализацией» поведения стоял обессиливающий, деэнергизирующий процесс, легко обнаруживающий себя, например, в той грязи и беспорядке, которые царят в ее комнате. Ей лучше удаются эпилептоидные командные функции, для них у нее еще остаются душевные силы, она «обретает себя» в семейном диктате и терроре (впрочем, без ее «железной ферулы», равно как и без денежной поддержки отца, ее муж существовать уже не в состоянии). В его случае падение энергетического потенциала — самое яркое и постоянное проявление болезни, текущей по типу простой формы шизофрении. Если его жена еще может подгонять его и совершать ежедневные омовения, то он способен лишь на резонерские рассуждения и незрелые мечтания и не пригоден, по сути дела, ни к какой сколько-нибудь длительной и целенаправленной деятельности.

5. Психопатоподобные расстройства, их соотношения с основным шизофреническим процессом

У обоих супругов имеется истерический ряд симптомов — феномен для вялотекущей шизофрении (в отличие от предыдущих) необязательный, хотя и частый. У женщины после травмы и последующего стационирования развились истерические параличи и атаксии, длившиеся достаточно долгое время. У мужчины сходная симптоматика носит более постоянный, хотя и не столь яркий характер; «истерией» обрамлены его повседневные реакции на агрессию жены, когда он «весь трясется», у него «отнимается речь», на него «находит столбняк» и т. д. («Истерия» в обоих случаях, равно как и в других подобных, выглядит следствием, с одной стороны, падения «витального тонуса» больных, их «энергетического коллапса», с другой — «вовлечения в игру» «эпилептоидного слоя» психики, присутствующего едва ли не у всех рано заболевших больных и соответственно — тяжелых «психопатов».)