Трудности и ошибки в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов - Сергей Кулаков

Фокус на психотерапевтическом процессе и методе

Условия оказания помощи: амбулаторное или стационарное лечение (например, при угрозе суицида, психической неустойчивости, неэффективности амбулаторной терапии), консультации по телефону, выезд на дом, консультации вне официального времени, ночью, в выходные, прерывание отпуска, экстренные случаи; индивидуальная, супружеская, семейная или групповая психотерапия, интеграция моделей, один или несколько психотерапевтов.

Исследование взаимодействия или динамики на сессии. Супервизор занимается осознанным и неосознанным аспектами терапевтического процесса. Он, например, изучает начало и конец сессии, образы сессии, оставшиеся у терапевта, динамику взаимодействия между терапевтом и пациентом или семьей. Т.е. в центре внимания находится система, которую составляют эти две стороны. Объект исследования включает терапевта, как часть трансперсонального феномена, содержащая проблему. Терапевт приглашается «встать вне» процесса, в который он был вовлечен, и проанализировать этот процесс – превратиться в «муху на стене» во время сессии.

Действия терапевта: исследование того, что терапевт делал с пациентом, гипотезы, методы и техники, интервенции. Супервизор и обучаемый рассматривают процесс терапии до настоящего времени. Они дают оценку осуществленных интервенций, а также мотивов терапевта в их применении. Кроме того, они вместе разрабатывают альтернативные стратегии и вмешательства. Пред терапевтом ставятся следующие вопросы.

Каковы его излюбленные стратегии?

Какие процессы он наиболее часто наблюдает между собой и пациентом?

Какова могла бы быть метафора отношений для терапевта и пациента?

Какова возможная метафора для работы терапевта с большинством пациентов? Почему с данным пациентом она другая?

Может быть задана серия вопросов по следующим направлениям.

Ожидания психотерапевта

Считает ли психотерапевт себя компетентным (ой) предоставить пациенту то, чего ожидает последний?

Готов ли психотерапевт исполнить это?

Есть ли у психотерапевта собственная цель в психотерапии (явная, неявная), от которой пациент уклоняется?

Цель психотерапии (контракт).

Определялись ли вместе с пациентом цели психотерапии?

Каковы установленные цели?

Имеются ли у психотерапевта гипотезы происхождения проблем у пациента?

Как определяется продвижение к установленным целям психотерапии? Кто за это отвечает?

Разъяснялся ли пациенту вопрос о границах «возможного» в психотерапии?

Каков терапевтический прогноз?

Какова предварительная оценка длительности общего лечения?

Какова длительность и частота психотерапевтических встреч?

Каков гонорар, кто будет покрывать расходы, как осуществляется оплата пропущенных встреч?

Сошелся ли терапевт с пациентом на конкретных условиях?

Способен ли пациент, исходя из сложности его заболевания и характера, придерживаться оговоренных правил?

Является ли избранный метод наилучшим при существующем диагнозе, структуре личности пациента и целях терапии?

Большинство консультантов (особенно в сфере работы с алкоголизмом и злоупотреблением психоактивными веществами) имеют превосходные начальные навыки. Они демонстрируют эмпатию, искренность, конкретность и силу. Однако начинающие психотерапевты теряются при необходимости определить, что и зачем они сделали. У них минимальны способности к концептуализации планов лечения и к обоснованию конкретных клинических вмешательств.

Клиническая иллюстрация №4

Психотерапевт, работающий с больными алкоголизмом в стационаре, сделал следующий запрос на супервизии: «Я разочаровался в гештальт-терапии». Супервизор попросил рассказать о каком-нибудь последнем случае, где использовалась гештальт-терапия.

Гештальт-подход не располагает собственным аутентичным репертуаром техник, его арсенал вырос на основе интеграции техник психоанализа, психодрамы Морено, и телесной терапии Райха, суфийских и дзен-буддистких техник осознавания, а также диалогического подхода М. Бубера. Техники гештальт-подхода постоянно дополняются и обновляются аспектами других направлений. Но применение конкретной техники определяется уместностью для конкретного клиента и конкретной ситуации. Попытки вовлечь в

психодраматическое проигрывание обсессивного клиента без предварительной когнитивной подготовки могут спровоцировать рост сопротивления и защитное обесценивание процесса терапии. Приоритет эксперимента в гештальт-подходе вторичен по отношению к практике диалога, и любой эксперимент с использованием техник проводится после предварительного согласия клиента. Некорректное применение «эффектных техник» в ущерб подлинной эффективности становится частой ошибкой начинающего терапевта, пытающегося механистически оправдать кажущуюся малую эффективность в глазах нарциссически-организованного или пассивно-зависимого клиента.

Он описал пациентку 25 лет, неоднократно проходившей лечение, как традиционными методами психотерапии, так и «кодированием». Его сеансы посещала нерегулярно, требовала руководства и поощрения. Сведения о семье были собраны в полном объеме. Супервизор попросил молодого коллегу построить скульптуру семьи. Он выбрал на роли пациентки, матери и отца из участников в групповой супервизии и представил ее следующим образом. Родители и дочь сели на стулья на одной линии, мать придерживала рукой дочь за плечо. Далее супервизор задал вопрос: «Могут ли при такой ситуации выполняться принципы гештальт-терапии: актуальность, ответственность, осознавание?». Ответом послужило осознание супервизируемого, что он не строил гипотез по поводу происхождения алкоголизма у своей пациентки, вследствие чего недоучел созависимость матери и «проигнорировал» подключение системного подхода в работе с этой пациенткой.

Предлагая представить семью в виде скульптуры, нарисовать генограмму, т.е. представить случай визуально, супервизор проясняет динамику взаимодействия между терапевтом и клиентом.

Работая в этом фокусе, супервизор должен твердо верить, что существует более чем один путь совладания с проблемой. Он уделяет пристальное внимание не только тому, как пациент учится новому, и его ограничениям в этом процессе, но и тому, как учится новому терапевт и каковы его пределы. При этом, нередко, нужна прямая инструкция супервизора супервизируемому о том, что делать дальше, поскольку у начинающего терапевта еще нет достаточного репертуара техник. Супервизор демонстрирует или даже моделирует техники интервенций, объясняет основания определенных стратегий, интерпретирует значимые события сессии. С «продвинутым» супервизируемым супервизор выступает преимущественно в роли консультанта.

Если супервизор является экспертом, он может поставить перед собой следующие вопросы.

Какие терапевтические роли у супервизируемого развиты чрезмерно, какие – недостаточно? Какие конфликтны, адекватны? Какие отсутствуют?

Является ли уровень его терапевтических взаимодействий примерно таким же, как и у других супервизируемых со сходным опытом?

Что мне следует сказать сейчас самому себе и этому супервизируемому о его функционировании и профессиональной готовности?

В роли учителя супервизор, как правило, имеет иной угол зрения.

Наблюдает ли терапевт за эффектом терапии? Оправданна ли эта оценка?

Как супервизируемый использует и структурирует наблюдения, позволяющие ему сформировать клинический образ пациента?

Каковы цели терапии для этого пациента (этих пациентов)?

Какие задачи необходимо выполнить на сессии и как это обосновывается?

Конец ознакомительного фрагмента.