Мигрень - Оливер Сакс

«Надо принять, что длительный конверсионный процесс, необходимый для поддержания здоровья и хорошего самочувствия, имеет место у каждого здорового человека. Давайте в связи с этим вспомним о краске стыда, о повышенной потливости, о приступах поноса, о приступах мигрени… Все это происходит, как разрядка сдерживаемого либидо… «Конверсия» – это необходимая форма непрерывного психодинамического процесса, смысл которого заключается в подчинении инстинктивных влечений индивида требованиям культуры, в которой он живет… Можно с полным основанием утверждать, что человеческие существа были бы очень несчастными или намного чаще впадали бы в неврозы, если бы время от времени не заболевали».

Мы вынуждены согласиться с Дейчем в том, что функциональные расстройства доступны каждому из нас в качестве надежной альтернативы невыносимым чувствам или построению невротической защиты, но мы не можем поддержать его мнение о том, что все такие расстройства адекватно описываются в терминах истерических реакций. Если бы мы с этим согласились, то как тогда быть с куда более универсальным дарвиновским принципом прямого действия нервной системы? В частности, Александер резко возражает против неразборчивого и слишком широкого приложения идеи конверсии к психосоматическим симптомам. Вместо этого он различает два «фундаментально отличающихся друг от друга механизма» и делает это следующим образом (Александер, 1948):

«Я до сих пор придерживаюсь прежнего мнения о том, что феномены истерической конверсии следует ограничить симптомами со стороны произвольной мускулатуры и двигательных нервов, а также сенсорной системы, отличая их от психогенных симптомов, возникающих в вегетативных ганглиях органов. Истерические конверсионные симптомы – это замещающие выражения эмоционального напряжения, которое не может найти адекватного выхода посредством двигательного поведения. Эмоциональное же напряжение, по крайней мере отчасти, облегчается самим симптомом. Совершенно иные психодинамические и физиологические события развертываются в сфере вегетативных неврозов. Здесь соматические симптомы не являются замещающими выражениями подавленных эмоций, а являются нормальными сопутствующими проявлениями симптома».

Различение Александера отличается четкостью и краткостью. Эти качества становятся особенно наглядными, если рассмотреть разницу между механизмами формирования истерического паралича и артериальной гипертонией, вызванной эмоциональным напряжением. Первое – это произвольное символическое выражение симптома, второе – физиологический симптом, о существовании которого сам больной может и не догадываться. Есть определенные вегетативные симптомы, к которым приложить этот принцип не так легко, и здесь Александер неохотно признает, что в некоторых случаях в формировании симптоматики участвуют оба механизма. Мигрень и представляет собой выдающийся образец такого смешанного «орудия», и именно с этой точки зрения мы и будем ее рассматривать.

Ранее мы уже подчеркнули (главы 1 и 5), что существует замечательное совпадение настроения и соматических симптомов, характерное для всех стадий «типичной» мигрени, синхронность эта настолько поразительна и неизменна, что мы просто вынуждены согласиться с теорией Джеймса – Ланге («Эмоции, – утверждает Джеймс, – суть не что иное, как ощущение состояния организма»). Вызванная внешней причиной мигрень – например, приступ, спровоцированный яростью, – может, по крайней мере в начале, рассматриваться как вегетативный невроз независимо от того, какое символическое или вторичное «применение» мы припишем ей впоследствии.

Так, вызванную яростью мигрень можно рассматривать как сложную, но стереотипную реакцию на ярость, испытываемую больным. Ранние стадии такого приступа (которые раньше называли стадией «переполнения») эмоционально характеризуются раздражительностью и гневным напряжением, а физиологически – расширением сосудов и полых органов, задержкой жидкости, олигурией, запором и т. д., то есть симптомами генерализованного возбуждения симпатической нервной системы. Пациент буквально кипит яростью и едва не лопается от гнева. Приступ такого рода может разрешиться критически (стремительная рвота, внезапное массивное отхождение газов и обильный стул, чихание и т. д.) или же закончиться постепенным лизисом (усиление диуреза, потливость, слезотечение). Таким образом, ярость при таких приступах выражается плеторой, а разряжается внезапным опорожнением полых органов (аналогичным страшному ругательству или взрыву) или медленным секреторным очищением (сродни плачу). Выражение эмоций осуществляется прямым действием нервной системы; это действие не зависит от каких-либо промежуточных концепций, от сознательного или подсознательного символизма, объединяющего аффект с физическими проявлениями. Симптомы такой мигрени, выражаясь языком Фрейда, лишены «смысла», сложного разумного значения. Мигрень такого типа зарождается, как и большинство примитивных реакций, в той области головного мозга, где совпадают по времени и локализации эмоциональные ощущения и их физиологические корреляты.

Мы, однако, не имеем права так элементарно толковать ситуационную мигрень, ибо она возникает не как выражение острого эмоционального расстройства, а как результат хронических и, как правило, подавленных эмоциональных потребностей. Ситуационная мигрень – это не просто реакция на эмоцию. Такую мигрень нельзя рассматривать в отрыве от ее отдаленных причин и последствий. Она выполняет определенную функцию, она работает, играет драматическую роль в эмоциональной структуре личности; она – с большим или меньшим успехом – решает задачу поддержания эмоционального равновесия и в таком качестве аналогична сновидениям, истерическим конструктам и невротическим симптомам. Если считать, что мигрень используется с какой-то особой целью, то, значит, болезнь должна иметь для пациента какой-то смысл; служить символом чего-то; что-то представлять. Таким образом, мы имеем право рассматривать мигрень не только как некое физическое событие, но как особую форму символической драмы, на язык которой больной переводит важные мысли и чувства; если мы допустим такой вариант, то столкнемся с необходимостью интерпретировать мигрень, как мы интерпретируем сновидения, то есть отыскать скрытое значение видимой симптоматики. Следовательно, особый интерес ситуационной мигрени и ее стратегическое значение для больного заключается в том, что она представляет собой биологическую реакцию, выступающую в роли физического признака или истерического (конверсионного) симптома [51].

Мы должны допустить: возможно, не только весь приступ целиком имеет для больного какой-то смысл, но важны также и определенные индивидуальные симптомы, имеющие специфическое символическое значение и, следовательно, подверженные изменениям параллельно с изменениями их важности. Мы видели, что тошнота и рвота являются кардинальными симптомами мигрени: они символизируют отвращение, иногда сексуальное отвращение и (во многих случаях психогенной рвоты) могут толковаться как попытка символически избавиться от невыносимой (страшной, ненавистной) ситуации, неприятного человека и т. д[52]. Активность кишечника, первоначально направляемая физиологическими потребностями и периодичностью, может затем начать определяться, часто чрезмерно, (неосознанными) символическими ценностями, приписываемыми калу и дефекации. Запор и понос, увенчанные разнообразными символическими значениями, являются самыми распространенными функциональными расстройствами и самыми частыми и важными составными частями многих приступов мигрени. Фурманский (1952) в своем интересном исследовании 100 больных мигренью отметил частоту «оральных» и «анальных черт» в этой группе, но, к сожалению, он не попытался установить корреляцию между этими чертами и типом мигрени. Было бы интересно узнать, не является ли тенденция к желчным приступам или к мигрени с преобладанием тошноты и рвоты характерной для «оральной» группы, а тенденция к кишечным расстройствам – для «анальной» группы. Оставив в стороне возможность символического значения и толкования индивидуальных симптомов, мы можем с полным правом заключить, что адекватной интерпретации доступна также и полная последовательность симптомов мигренозного приступа. Если, например, приступ возникает в ответ на болезненную или противную ситуацию, она (и сопутствующие ей чувства) может символизироваться (воплощаться) физической болью, вытесненной формой страдания, а в конце приступа происходит символическое избавление от ситуации посредством усиления активности пищеварительного тракта и желез. В таком случае, который в наибольшей степени характерен для «инкапсулированной» мигрени, весь приступ мигрени, если его описывать театральными терминами, являет собой психофизиологическую пантомиму или длинное и неприятное висцеральное сновидение. Мы уже цитировали высказывание Фрейда о том, что симптомы (физического) невроза могут служить строительным материалом или ядром для сооружения истерического конструкта. Мы сталкиваемся с тем, что аналогичная эволюция может происходить и с симптомами мигрени. Первоначальные физические симптомы ассоциируются со специфическими эмоциональными потребностями и фантазиями, что приводит к возникновению вторичного, символического состояния. Но сама по себе мигрень не является истерическим артефактом: ее симптомы реальны и коренятся в физиологических реакциях. Язык истерии произволен и зависит от прихотей личности, он соответствует лишь мнимому представлению о собственном теле и не имеет под собой никакой физиологической основы. При истерии символ непосредственно переводится в симптом. Так, рука, которая в фантазиях больного представляет для него смертельную опасность, может быть обезврежена или наказана параличом, но при этом параличу не сопутствует неврологический дефицит. При мигрени симптомы фиксированы и привязаны к физиологической основе. Однако ее симптомы могут составить телесный алфавит или протоязык, который затем вторично используется в качестве символического языка [53].