Психосоматика. Психотерапевтический подход - Геннадий Аверьянов

Примерно через два месяца после ее переезда на новое место жительства муж двоюродной тетки пациентки «слег после инсульта». Сначала за больным ухаживала в основном его жена, а наша пациентка ей только помогала. Однако через небольшой промежуток времени «слегла и тетка». Теперь нашей больной приходилось «каждый день мотаться за 40 километров» в однокомнатную квартиру своих родственников – «готовить, убирать за ними» и т. п. Так продолжалось около девяти месяцев, больная астенизировалась, пыталась госпитализировать тетку и ее мужа, но «врачи отказывали, говорили, что делать им в больнице нечего». На этом фоне возникали незначительные колебания давления и приступы слабости, которым больная значения не придала, хотя настроение уже тогда стало снижаться, эпизодами «было себя жалко», «хотелось плакать».

По прошествии этих девяти месяцев муж тетки умер, и наша больная переехала, чтобы ухаживать за теткой, «а дома-то еще не обжилась, там еще и ремонт не докончен, все побросала…» В течение еще четырех месяцев больная жила на новом месте, «тетка ничего не соображала», «уже, грешным делом, думала, когда ее Бог возьмет наконец». На последнем месяце жизни тетку все-таки госпитализировали, хотя «ничем не лечили», а наша больная продолжала за ней ухаживать «и насмотрелась там, как люди страдают – и сердечные, и те, что с головой лежат, ходить не могут». Тетка больной скончалась в больнице. После похорон наша больная вступила во владение оставшимся от ее родственников имуществом и вернулась домой. «Надо было сразу ту квартиру продать, – рассуждала больная во время психотерапевтической беседы, – но уже сил никаких не было. Вроде и освободилась, а тоска на сердце появилась. Плакала целыми днями напролет».

Непосредственно через неделю-полторы после возвращения домой больная в вечернее время почувствовала сильный приступ загрудинной боли («как пронзило») и вызвала бригаду «Скорой помощи», которая добиралась более двух часов, заставив больную в ужасе думать, что она умрет, так и не дождавшись медицинского вспоможения. Решение врачей «Скорой помощи» нашу больную сильно удивило, поскольку, сняв ЭКГ, те объявили, что «ничего серьезного» у нее нет, но если она хочет, ее могут госпитализировать. Больная отказалась, вспоминая ужасные больничные условия, и решила, что будет умирать дома. Впрочем, умереть ей не удавалось в течение полутора лет, хотя приступы загрудинных болей, полуобморочного состояния, колебания артериального давления (которое больная сама себе измеряла) продолжались все это время, причем всякий раз в вечернее время. Каждый раз приступ сопровождался острым чувством страха смерти, больная представляла, как умрет, что ее найдут только через несколько дней, «по запаху, когда труп станет разлагаться», поскольку родственников у нее нет и никто искать ее не будет.

Сон больной нарушился, причем это нарушение характеризовалось не только трудностью засыпания, но и стандартным пробуждением в 3 часа ночи. Больная просыпалась как от «внутреннего толчка», с сердцебиением и чувством тревоги, «даже корвалол не помогал», который она употребляла в больших количествах (до одного-двух пузырьков в день). В этом состоянии больная отправлялась на кухню, готовила себе какую-нибудь пищу, ела, после чего тревога прекращалась, а наша пациентка могла наконец уснуть. Ее дальнейшие визиты к врачам эффекта не давали, больную просили успокоиться и не нервничать, говорили, что у нее «все в пределах возрастной нормы». Из чего больная делала вывод, что от нее просто хотят отвязаться, от чего депрессивные составляющие ее расстройства только прогрессировали. Наконец после вторичного совета врача обратиться за помощью к психотерапевту она согласилась взять направление в Клинку неврозов им. академика И.П. Павлова, хотя «ничего хорошего от этого не ждала». «Хотят сдать меня в психушку, а у меня не голова, а сердце», – заявила больная на первом приеме у лечащего врача.

Больной проводилась системная поведенческая психотерапия (Курпатов А.В., 1999, 2000, 2001; Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., 2001), которая включала в себя, с одной стороны, освоение навыков снижения тревоги и торможения вегетативных приступов, с другой стороны – ориентировала больную на поиск новой работы и на установление новых социальных связей. После семи психотерапевтических сеансов болезненное состояние пациентки купировалось, далее велась работа по ее социальной адаптации и выработке новых жизненных планов. В настоящее время положительный катамнез составляет около трех лет, и, несмотря на появление неблагоприятной соматической симптоматики (постепенное развитие гипертонической болезни с доброкачественным течением), обусловленной возрастом, сама больная оценивает свое состояние как хорошее, поскольку прежние приступы более не возникают, не отмечаются и тревожно-депрессивные расстройства, нормализовался сон. Больная работает в детском саду нянечкой, подружилась с несколькими сверстницами, с которыми у нее «культурная программа».

Третий вариант развития соматоформной вегетативной дисфункции характерен для тех ситуаций, когда в результате тяжелого стресса, сопряженного с опасностью для жизни пациента, происходит фиксация избыточной, сверхсильной реакции на этот или сходный с ним психотравмирующий фактор. По сути речь идет о своего рода сенсибилизации психики, причем, учитывая ее способности к ассоциации и абстракции, вызвать «анафилактический шок» психического свойства может – после подобной сенсибилизации – не только тот прежний стрессор, но и любой другой, который так или иначе напоминает, ассоциируется, связан (или может быть связан) с ним.

Только при поверхностном взгляде на проблему может показаться, что речь идет о каких-то чрезвычайных случаях, на самом же деле они встречаются сплошь и рядом. Пережитое человеком оперативное вмешательство (включая в целом безобидные операции, но сопровождавшиеся общим наркозом); более или менее серьезная травма, но полученная при впечатляющих воображение обстоятельствах; шантаж и угрозы со стороны конкурентов; страх перед налоговыми и другими правоохранительными органами, который так или иначе материализовался; ужас, пережитый человеком в самолете при каких-то неполадках во время полета; ну и, конечно, любое участие в «локальном военном конфликте», «террористических актах» и т. п. В конечном итоге «факт угрозы» (то есть соответствующая оценка ситуации) всегда связан с интеллектуальными способностями пациентов, а также с его знаниями и субъективным опытом. Главное же здесь – не сила и реальность угрозы, а то, насколько сильно человек испугался под воздействием этой угрозы, насколько сильно он ощутил «близость смерти» или «тяжелого, мучительного страдания».

«Алкогольная» вегетососудистая дистония

Интересно, что именно этот, третий вариант развития вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) превалирует в случаях, когда это заболевание возникает у лиц, страдающих алкоголизмом. Алкоголики, как правило, считают себя исключительно здоровыми людьми (что, впрочем, иногда кажется сущей правдой, учитывая их способность переносить столь отчаянные интоксикации). И, видимо, именно вследствие этой, в целом достаточно странной и слишком оптимистичной убежденности алкоголиков в качестве своего здоровья возникающий вегетативный пароксизм оказывается для них настоящим «громом среди ясного неба». Врача же, знающего о влиянии алкоголя на мозговую ткань и о вегетативных расстройствах больных с органическим поражением головного мозга, подобные пароксизмы вряд ли могут удивить.

Чаще всего такой вегетативный приступ возникает у человека, злоупотребляющего алкоголем, после запоя, в состоянии тяжелой абстиненции. Сильное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, слабость, головокружение (которых, возможно, не наблюдалось прежде), чувство удушья и т. п. симптомы могут показаться алкоголику свидетельством наступающей смерти. Раньше никаких «проблем со здоровьем», как он считает, у него не было, а потому подобные симптомы явно свидетельствуют о сбывающихся прогнозах родственников и знакомых: «водка тебя убьет». Этот испуг только усиливает возникший вегетативный приступ, возникает ощущение, что смерть уже рядом, уже раскинула над ним свое покрывало. В панике больной решает, что данные «сердечные симптомы» связаны с приемом избыточных доз спиртного, и у него формируется страх перед его употреблением, «потому что от него может остановиться сердце» и т. п.

Возникает так называемая спонтанная ремиссия: страх перед смертью заставляет алкоголика отказаться от своего пагубного пристрастия. Однако происходит это за счет развития «невроза страха», или, иначе говоря, вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства). Больной начинает постоянно прислушиваться к своему организму, а любые проявления своей вегетативной дисфункции (в значительной степени обусловленной органическими причинами, что, кстати, сказывается и на клинике этих вегетативных расстройств, не вполне обычной для рядовой вегетососудистой дистонии) рассматривает как «последние звоночки». Перед врачом-психотерапевтом в этом случае стоит непростая задача: излечение от вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) может вернуть этому больному бутылку, а нелечение – есть не лечение, которое оборачивается ипохондризацией и психопатизацией больного. В любом случае тактика психотерапевтического лечения такого больного весьма специфична, но в целом она может дать хорошие результаты.