Трудности и ошибки в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов - Сергей Кулаков

Сопротивление подвергает испытанию собственную уверенность терапевта. В этом случае вызовом для терапевта становятся собственные чувства, вызванные контрпереносом – переживание безнадежности и снижение интереса к пациенту, усталость, сонливость, скука, а иногда гнев и даже бессильная ярость от безуспешных попыток помочь (особенно в случае суицидальных попыток и высказываний со стороны пациента). Пациент, возвеличивая терапевта собственной идеализацией, понижает свой статус и самоуважение, а терапевты довольно часто пользуются подобными особенностями пограничных пациентов для компенсации собственных нарциссических дефектов, повышая самооценку за счет поощрения зависимости.

Частой ошибкой служит слабое знание психотерапевтами семейного диагноза (в Приложении 5 приведен вариант такого диагноза).

Клиническая иллюстрация №3

Марат,33 года.

Из анамнеза известно: Родился младшим из 2-х детей, старшая сестра здорова. Наследственность психопатологически не отягощена. Беременность протекала тяжело, с резус – конфликтом. Предыдущие две беременности разрешались родами в срок, но дети умирали. Роды срочные, раньше положенного срока на 32 неделе. Плод, весом 600 г и рост 47 см, долгое время лежал в кувезе на сохранении около 3-х месяцев. Был выписан под наблюдение педиатра и невролога, так как отставал в развитии, но к 3-ем годам догнал сверстников в развитии и был снят с учета. ДДУ посещал с 3-х лет, в школу пошел с 7 лет. Был общительным и веселым ребенком. Параллельно со школой стал посещать художественную и музыкальную школу, но в виду падения успеваемости в средней школе, был вынужден отказаться от дополнительных видов образования. Средную школу окончил без троек и поступил в университет на факультет «экономики и управления». Окончил ВУЗ в 2004 году и устроился на работу торговым представителем. Отработав 4 года, затем перешел на другую работу менеджером со свободным графиком. Состоит в гражданском браке с девушкой около 5 лет.

С раннего детства воспитание производилось по типу гиперопеки со стороны женской подсистемы. Мать: любящая, тревожная, заботливая, контролирующая все дела сына. Отец, 70 лет, часто находился в командировках, по характеру жесткий, но справедливый. До сих пор увлечен своей работой, и все вопросы воспитания сына передал своей жене.

Перенесённые заболевания: Бронхиальная астма до 13 лет. ЗЧМТ отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на антибиотики пенициллинового ряда, пыль, пыльцу, шерсть домашних животных.

Эпидемиологический анамнез: ВИЧ, гепатит, кишечные инфекции отрицает.

Анамнез заболевания: Впервые почувствовал ухудшение состояния в 2006 году, когда во время поездки в метро испытал сильное чувство страха, учащенное сердцебиение, подъем пульса до 200 ударов в минуту, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами. Все это произошло после того, как мать пациента сообщила ему по телефону о смерти бабушки. После этого инцидента прошло 2 недели, и пациент вновь испытал такой же приступ, но уже без причинно-стрессового фактора. Появился страх передвижения по городу, поездок в метро, перестал выходить из дома и просидел в квартире около 4 месяцев. В этот период сохранялось чувство тревоги, отмечались неоднократные подъемы пульса до 140 ударов в минуту. Самостоятельно обратился к врачу кардиологу в больницу «Святого Георгия», где был обследован и направлен в ПНД к психотерапевту, из-за отсутствия патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. В районном ПНД был назначен «Феназепам» курсом 14 дней дозировкой 1 мг/сутки, но после прекращения приема данного препарата, все симптомы вернулись вновь, и как отмечает сам пациент с удвоенной силой. После этого по рекомендации знакомых обратился в клинику неврозов и был госпитализирован на 3 отделение. Прошел курс лечения и был выписан с рекомендациями принимать «Рексетин» 20 мг/сутки. На фоне регулярного приема «Рексетина» почувствовал значительное улучшение состояния и через 6 месяцев самостоятельно прекратил прием препарата. Прошел месяц, и пациент почувствовал резкое ухудшение состояния, все симптомы вернулись вновь. Повторно обратился в «клинику неврозов», был госпитализирован, подобрана дозировка «Паксила» 20 мг, на которой отмечалось значительное улучшение. Через год регулярного приема, пациент самостоятельно прекратил прием «Паксила» и симптомы вновь появились. Далее следовали 5 госпитализаций в «клинику неврозов» на протяжении 5-и лет. За этот период были испробованы в терапии «Ципралекс», «Амитриптилин», «Флюанксол», «Эглонил», «Анафранил», «Атаракс», «Велаксор», «Галоперидол». Наилучшим эффектом для пациента обладал «Анафранил» 75 мг/сутки, который пациент принимал на протяжении 3-х лет с разными перерывами. За полгода до поступления в МЦ «Бехтерев» начал принимать «Венлаксор» 150 мг/сутки и «Галоперидол» 1 мг/сутки. В начале терапии чувствовал себя хорошо, однако с декабря 2016 года почувствовал ухудшение состояния в виде усиления тревоги, частых ночных пробуждений, ломота в коленных суставах, повышенную потливость в ночное время, появился страх присутствия неизлечимого заболевания (СПИД, Онкология). С этими жалобами пациент был госпитализирован в Областную наркологическую больницу, где была отменена все предыдущая терапия и назначен «Амитриптилин» 50 мг/сутки и 10 капельниц с транквилизатором (не знает какой). На фоне данной терапии физическое состояние пациента улучшалось, но уровень тревоги не снижался, и было принято решение госпитализироваться в МЦ «Бехтерев».

Психический статус на момент поступления 01.01.2017: Сознание ясное. Ориентирован всесторонне правильно. Вербальный и визуальный контакт с врачом поддерживает, ответы подробные по существу, дикция четкая. Лицо бледного цвета, глаза впалые, вид болезненный. Сообщает о постоянно присутствующей тревоге, объяснить ее происхождение не может. Настроение снижено, постоянно чувствует напряжение в теле. Мышление не нарушено, прослеживается фиксация на своих болезненных переживаниях. Внимание адекватное. Интеллект сохранен. Критика к заболеванию адекватная. Расстройства восприятия отрицает, бредовых суждений не высказывает. Аппетит снижен. Стул и диурез в норме. Сон медикаментозный.

Сомато-неврологически без актуальной и очаговой патологии.

Динамика на отделении с 01.01.17. К десятому дню пребывания в стационаре пациенту был полностью отменен «Амитриптилин». Пациент получал нейропротективную и ноотропную терапию (Мексидол, цитофлавин, милдронат, фенибут), В-блокаторы «Метопролол» 100 мг/сутки. На фоне проводимой терапии и полной отмены антидепрессантов состояние пациента улучшилось. Пациент стал выходить на психотерапевтические группы. На группах инициативы не проявлял, но в формате группы удерживался. На сеансах индивидуальной психотерапии отвечал на вопросы, но больше смотрел на консультанта и ждал от него рекомендаций. Единственной темой на сессиях были жалобы на тревогу, пониженное настроение, боли разной интенсивности в крупных суставах и паховой области из-за отмены антидепрессантов. Психолог попросил провести супервизорский разбор из-за истощения ресурсов в работе с этим пациентом.

Супервизорский разбор. При неоднократных госпитализациях в клинику неврозов пациент периодически работал с психотерапевтом, практикующим гештальт-терапию. Со слов матери, эффект терапии был настолько краткосрочный, что уже через час все, что происходило на сеансе было забыто. Психотерапевт не обратил внимания ни на структуру личности данного пациента, ни на дисфункциональный семейный контекст, в котором проходило развитие пациента. На супервизию случай, по-видимому, специалист не представлял. Молодой человек только в 28 лет впервые сходил в магазин, чтобы купить хлеб. После работы возил мать на автомобиле в тренажерный зал, а сам, имея абонемент, ни разу за последний год его не посетил. В течение 5 лет сожительствует с женщиной, моложе его по возрасту на 10 лет, но не испытывает к ней нежности и любви («привык, удобно»). Мать, темпераментная, стеничная, женщина 67 лет, постоянно вмешивалась в жизнь сына, критиковала потенциальную невестку, и при этом намекала на то, что пора уже ей «принести» внуков. Когда ей последовательно сообщили о психотерапевтическом диагнозе её сына, была шокирована. С одной стороны, спрашивала, что дальше делать, с другой – игнорировала тот факт, что ответственность за симптом и поведение надо передавать своему ребенку. Уровень организации личности пациента пограничный с сочетанием инфантильных, нарциссических и зависимых черт. Пациент нуждался в длительной, поддерживающей когнитивно-поведенческой психотерапии в сочетании с психодинамической психотерапией и семейной психотерапией, что и было рекомендовано пациенту. У матери выраженные созависимые отношения. По рекомендации психолога, она только 2 раза сходила к семейному психотерапевту. Сообщила, что поняла, что долго опекала своего ребенка, и – прервала терапию. В данном случае «панические атаки», начавшиеся в 22 года, отражали страх перед жизнью и ответственностью не приспособленного к ней молодого мужчины, не прошедшего период сепарации – индивидуации.