Стоматологическая реабилитация: ошибки и осложнения - Андрей Иорданишвили

Важно подчеркнуть, что исход стоматологической реабилитации часто определяется не только качеством выполненного зубного протезирования, но и обусловливается общим состоянием пациента. Нередко съемные и несъемные зубные протезы приходится переделывать из-за непереносимости зубопротезных материалов (Цимбалистов А. В., 1994; Бобров А. П., 2000). Рассматривая причины развития патологического симптомокомплекса непереносимости зубных протезов при наличии металлов в полости рта, многие авторы смогли выделить три основных вида патологического воздействия протезов на организм: химико-токсическое, электрогальваническое и аллергическое (Гожая Л. Д., 1988; Пырков С. Т., 1990; Марков Б. П., 1997; Зайцева А.Г., 2008; и др.). При изготовлении съемных зубных протезов возможно возникновение токсические и аллергических протезных стоматитов, в основе которых лежат аналогичные патофизиологические процессы, как и при непереносимости зубных протезов. Очевидно, что исход стоматологической реабилитации пациентов после протезирования у них зубов был бы более благоприятен, если бы указанное осложнение протезирования было предупреждено на этапе ПМ, тем более, что предложены простые и достаточно эффективные способы профилактики непереносимости зубных протезов (Темирова К. В. и соавт., 1986; Зайцева А. Г., 2008).

Исход зубного протезирования и его эффективность, безусловно, зависят от конструкции зубного протеза. Это особенно наглядно прослеживается при оценке эффективности жевания пациентами со съемными пластиночными и опирающимися протезами (Перзашкевич Л. М., 1970; Зуева О.А., 2006; Орехова Л. Ю., 2009). Вместе с тем тенденция к использованию современных технологий отмечается в большей степени в частных стоматологических учреждениях, что объясняется коммерческими целями, необходимостью постоянного притока пациентов. Это побуждает сотрудников фирм в большей степени стремиться к поиску наиболее эстетичных и надежных методов фиксации съемных зубных протезов. Исследования показывают, что в муниципальных поликлиниках в 96 % случаев опорные зубы при изготовлении опирающихся съемных протезов покрываются коронками, в то время как в стоматологических фирмах опорные коронки при изготовлении таких протезов изготавливаются лишь в 46 % случаев. Кроме того, в частных стоматологических учреждениях и кабинетах чаще изготавливают опирающиеся протезы на замковых и телескопических креплениях, с использованием магнитов и дентальных имплантатов (Бобунов Д. Н., 2008), что существенно улучшает эффективность жевания у таких пациентов, благоприятно влияет на исход стоматологической реабилитации. В то же время, известно, что использование съемных пластиночных протезов без покрытия опорных зубов коронками приводит к тому, что уже через 2–3 года в 53,1 % случаев на этих зубах, в местах прилегания кламмеров появляется глубокое размягчение эмали, переходящее затем в дефект твердых тканей, ничем не отличающийся от кариозной полости. Зубы, соприкасающиеся с базисом протеза, поражаются кариесом в 34,2 % случаев (Бадарина, Г.А., 2004).

Существенно влияет на исход стоматологической реабилитации и эффективность жевания грамотно выполненная функциональная подготовка полости рта и ортодонтическое лечение пациентов с заболеваниями ВНЧС, сниженным прикусом, парафункциями жевательных мышц. После проведения указанных ПМ осуществляют рациональное зубное протезирование. Установлено, что после предварительного ортопедического лечения путем перестройки рефлексов разобщения прикуса сроки адаптации к зубным протезам сокращаются, как при первичном, так и повторном протезировании (Перзашкевич Л. М., 1970; Цимбалистов А. В., 1994; Бадарина Г. А., 2004). В процессе пользования такими протезами тонус сжатия собственно жевательных мышц возрастает в течение года на 31,3 % от исходного уровня. Это свидетельствует о том, что нормализация высоты прикуса приводит жевательную мускулатуру в оптимальные физиологические условия. (Рубинов И. С., 1970; Копейкин В. Н., 1992; Гайворонский И. В., 2004; Пономарев А. А., 2006). Данные физиологических жевательных проб свидетельствуют о том, что при нормальной высоте прикуса в процессе привыкания к полным протезам эффективность жевания возрастает от 25 % в день сдачи протезов до 90 % через год пользования ими. Повышение прикуса на 5–8 мм значительно затрудняет адаптацию к зубным протезам, снижает эффективность жевания на 1419 %. Снижение прикуса на 3–8 мм субъективно не отражается на процессе адаптации, но ослабляет эффективность функции жевания на 6-14 % по сравнению с нормой (Перзашкевич Л. М., 1961; Войтяцкая И. В., 1997; Гайворонский И. В., 2004). Именно поэтому среди людей, пользующихся полными съемными протезами, сниженная высота прикуса встречается в 35,7 % случаев. Это обусловливается сравнительно легкой адаптацией больных к протезам с пониженным прикусом, атрофическими процессами в подлежащих тканях, стираемостью пластмассовых зубов, а также ошибками врачей, которые принимают привычное сближение беззубых челюстей за состояние физиологического покоя (Войтяцкая И. В., 1997). Исследования последних лет полностью подтвердили результаты этих исследований и позволили разработать алгоритм ведения больных со сниженным прикусом с различными типами распределения силовых характеристик жевательного аппарата (Цимбалистов А. В., 1996).

Таким образом, исходный стоматологический статус и качество проведенных ПМ терапевтического, хирургического и ортопедического профиля играют важную роль в определении качества зубного протезирования и исходе стоматологической реабилитации (Пухов С. Е., 2004). Вместе с тем в доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не нашли сведений, определяющих зависимость качества выполненных различных ПМ и исходов протезирования, а также степень влияния различных технологий при проведении ПМ на исходы стоматологической реабилитации. Эти вопросы оказались в поле зрения нашего исследования.

1.3. Применение подготовительных мероприятий при использовании различных технологий изготовления ортопедических конструкций

Известно, что ряд подготовительных лечебно-профилактических мероприятий перед зубным протезированием могут быть выполнены различными способами и методами при использовании разнообразных отечественных и зарубежных стоматологических материалов, которые значительно различаются между собой по стоимости. Да и время на проведение тех или иных подготовительных манипуляций (традиционных или современных) также существенно отличается, что отражается на стоимости этих манипуляций.

Лечение неосложненного кариеса зубов перед зубным протезированием, в том числе и для зубов в последующем идущих под различные виды искусственных коронок, может выполняться с использованием самых разнообразных пломбировочных материалов: цементов, в том числе стеклоиономерных, композиционных материалов химического или светового отверждения. Однако в доступной литературе мы не нашли сведений, указывающих на различие в качестве зубного протезирования или различие исходов стоматологической реабилитации при использовании этих материалов под несъемные зубные протезы. То же самое касается и лечения осложненного кариеса зубов, так как имеется большой ассортимент эндодонтических пломбировочных материалов, специального эндодонтического инструментария, способов обтурации корневых каналов зубов, которые существенно различаются между собой по трудоемкости, стоимости и времени выполнения манипуляций (Лобовкина Л. А., 2005). При всех указанных различиях до настоящего времени сведений о сравнительной эффективности методик эндодонтического лечения при использовании различного инструментария и эндодонтических стоматологических материалов нет. В литературе имеются прямо противоположные мнения об эффективности эндодонтического лечения и факторах, влияющих на него. При изучении отдаленных результатов лечения околоверхушечных периодонтитов ученые выяснили, что на результат лечения не оказывают существенного влияния ни характер пломбировочного материала, ни тот факт, заполнен ли корневой канал пломбировочным материалом до верхушечного отверстия или же материал выведен за пределы последнего, ни метод обработки самого канала (Маланьин И. В., 2007). По мнению автора, существенное влияние на исход лечения оказывает форма воспаления периодонта, а также определенную роль играет и возраст пациента. В то же время в литературе указывается другой взгляд на эндодонтическое лечение зубов (Мороз Б. Т., 2003; Орехова Л. Ю., 2007; Смирнова М. А., 2007; Петрова Е. В., 2005; Ковалевский

А. М., 2008). Таким образом, в настоящее время крайне сложно обосновать с научной точки зрения социально-дифференцированные и ориентированные на «бесплатный минимум» методы лечения патологии твердых тканей зубов и осложненного кариеса, особенно при ПМ перед протезированием.