Психологическое консультирование. Справочник практического психолога - Светлана Соловьева

Идентификация и коррекция дисфункциональных убеждений. Эти убеждения менее доступны для анализа, чем автоматические мысли. Об убеждениях пациентов можно судить по темам их автоматических мыслей. Дополнительным источником для формирования гипотез, связанных с убеждениями, являются поведение пациентов, стратегии преодоления ими трудностей, личные истории. Пациентам часто трудно сформулировать свои убеждения без помощи терапевта, поэтому терапевт представляет гипотезы пациентам для проверки. Для коррекции убеждений терапевт может:

Задавать пациентам вопросы с целью побуждения их исследовать свои убеждения. Например: «Является ли данное убеждение разумным?», «Какие преимущества и неудобства связаны с сохранением данного убеждения?».

Организовывать «когнитивный эксперимент», в ходе которого пациенты проверяют истинность своих суждений. Например, пациентка Бека из-за опасения обнаружить, что не может доверять своему мужу, постоянно искала у него недостатки, в результате чего их отношения становились все более отчужденными. Ее основным убеждением было: «Я ни в коем случае не могу позволить себе оказаться уязвимой». Бек предложил ей трехмесячный эксперимент, чтобы проверить гипотезу: «Если я полностью посвящу себя налаживанию отношений с мужем, буду искать положительное вместо отрицательного, я стану чувствовать себя в большей безопасности». В результате пациентка обнаружила, что она стала более уверенной и стала меньше думать о разводе с мужем.

Использовать образы, чтобы помочь пациентам вновь пережить случившиеся в прошлом события и таким образом реструктурировать свой опыт и сформированные на его основе убеждения.

Использовать детский опыт пациентов с расстройствами личности для пересмотра их убеждений, сформированных в рассматриваемый период, в процессе ролевой игры со сменой ролей.

Помогать пациентам заново формировать убеждения, заменять дисфункциональные убеждения на более конструктивные (Александров А. А., 2004).

Следующий этап условно получил название «изменения правил регуляции поведения». Согласно когнитивной психотерапии, люди для регуляции своей жизни и поведения других используют правила (предписания, формулы). Эта система правил в значительной степени предопределяет обозначение, истолкование и оценку событий. Правила регуляции поведения, которые носят абсолютистский характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации и поэтому создающую проблемы для индивида. Согласно представлениям Бека, для того, чтобы у пациента не было таких проблем, ему необходимо модифицировать правила, сделать их менее генерализованными, менее персонифицированными, более гибкими, учитывающими реальность. Содержание правил регуляции поведения центрируется вокруг двух основных параметров: опасности–безопасности и боли–удовольствия. Ось опасность–безопасность включает события, связанные с физическим, психологическим или психосоциальным риском. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором точных правил, позволяющим соотносить их с ситуацией, интерпретировать и оценивать имеющуюся степень риска. В ситуациях физического риска показатели последнего могут быть достаточно верифицированы по одной или нескольким характеристикам. В ситуациях психологической или психосоциальной угрозы верификация таких показателей затруднена. Например, человек, руководствующийся правилом: «Будет ужасно, если я окажусь не на высоте», испытывает трудности в общении из-за неясного определения понятия «быть не на высоте», и с этой неопределенностью связана его оценка эффективности взаимодействия с партнером (Федоров А. П., 2002).

Свои предположения о собственной неудаче пациент проецирует на восприятие его другими. Все приемы изменения правил, имеющих отношение к оси опасность–безопасность, сводятся к восстановлению у пациента контакта с избегаемой ситуацией, реальному тестированию ее. Такой контакт может быть восстановлен при погружении в проблемную ситуацию в воображении или на уровне реального действия с четкой вербализацией новых правил регуляции, позволяющих испытывать умеренный уровень эмоций. Восстановление контакта с ситуацией может проводиться постепенно, малыми шагами, по типу систематической десенситизации или большим прыжком по типу имплозии и наводнения.

Правила, центрированные вокруг оси боль-удовольствие, приводят к гипертрофированному преследованию определенных целей в ущерб другим. Например, человек, следующий правилу: «Я никогда не стану счастливым, если не буду знаменитым», обрекает себя на игнорирование других сфер своих отношений в угоду рабскому следованию этому правилу. После выяснения таких позиций врач помогает пациенту осознать ущербность подобных правил, их саморазрушающий характер, объясняет, что больной был бы счастливее и меньше страдал, если бы руководствовался более реалистичными правилами. Задача психотерапевта – помочь пациенту самому найти их. Создающими проблемы являются правила, относящиеся к долженствованию («тирания долженствования» по К. Хорни).

Перемена отношения к правилам саморегуляции, обучение видеть в мыслях гипотезы, а не факты, проверка их истинности, замена их новыми, более гибкими правилами – следующие этапы когнитивной психотерапии. Вначале желательно использовать навыки продуктивного решения проблем пациентом в других сферах, а затем уже генерализовать эти навыки в проблемную сферу. Возможен вариант работы, при котором пациенту помогают сформировать несколько новых, альтернативных правил, которыми он бы руководствовался при столкновении с проблемной ситуацией.

В большинстве случаев переструктурирование правил саморегуляции в когнитивной психотерапии Бека осуществляется прежде всего на когнитивном уровне.

Выделение этапов работы с пациентом допускает применение нескольких приемов, в том числе из других систем психотерапии, если они направлены на достижение той же цели. Например, специально для повышения настроения при работе с депрессивными больными Бек часто использовал две техники.

Техника учета проявлений активности. При ее выполнении пациенту предлагается записывать все дела, как большие, так и малые, совершенные в течение дня, час за часом. Фиксация завершенных дел обычно осуществляется в конце дня.

Терапия мастерства и удовольствия. Цель данного приема – получение чувства удовольствия и чувства достижения день за днем. Для этого пациент на специальной странице (бланке) в конце дня записывает каждое завершенное действие и отмечает по шкале от 0 до 10 баллов степени достижения и удовольствия. Подобная фиксация позволяет восстановить пробелы в восприятии окружающего мира, способствует разрушению иррациональных установок типа: «У меня ничего не получится», «Меня ничто не радует», «Я ничего не стою».

Когнитивная психотерапия Бека относится к инсайт-ориентированным видам психотерапии. В рамках когнитивной психотерапии инсайт рассматривается как процесс установления связи между жизненными событиями и психологическими реакциями. Он направлен на раскрытие значения, которое индивид придает внешнему окружению и внутренним ощущениям.

Когнитивная психотерапия, как и другие виды реконструктивной психотерапии, стремится достичь изменений в личности, чтобы пациент соответствовал требованиям окружения и находился в большей гармонии с собственными потребностями. Основное переструктурирование осуществляется за счет замены неадаптивных когниций. Когнитивная психотерапия использует то, что вытекает из сознательного жизненного опыта, и не отыскивает скрытого символического значения в высказываниях пациента.

3.3. Технология ведения консультативной беседы

Рассмотрим теперь некоторые принципы организации диалога с клиентом в рамках психологического консультирования, изложенные некогда Ю. Е. Алешиной (1993).

Ограничение речи консультанта в диалоге . Присутствие консультанта должно углублять понимание клиентом собственных проблем, способствовать принятию необходимых решений. Для этого клиенту необходимо помогать меньше внимания обращать на то, что рядом находится собеседник, меньше заботиться о том, как именно собеседник относится к рассказу и насколько сам рассказ социально желателен. Отсюда необходимо, чтобы речь психолога-консультанта была краткой, немногословной и точной. Если клиент сам говорит по делу, нужно стараться по возможности ничем его не перебивать. Паузы в высказываниях клиента, не превышающие 1–2 минут, вполне естественны и означают, что человек работает, активно осмысливает свою жизнь.

Приближение разговорной речи консультанта к языку клиента . Для этого рекомендуется: освобождать речь от слов и выражений, которые могут быть неправильно поняты и истолкованы клиентом; максимально использовать те слова и обороты, которые использует клиент; следить за тем, какую репрезентативную систему использует клиент для организации своего перцептивного опыта (аудиальную, визуальную или кинестетическую), использовать слова и выражения, соответствующие его репрезентативной системе. О репрезентативных системах и подстройке к клиенту с учетом доминирующей у него репрезентативной системы рекомендуем ознакомиться по книге Р. Бэндлера и Д. Гриндера (1994) или по другим известным изданиям этих авторов.