Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов - Джон Стайнер

более поздних стадиях анализа, однако могут возникать в любое время, пусть ненадолго, как изолированные моменты. Они требуют от аналитика способности контейнировать и интегрировать проецируемые элементы, но, кроме того, я полагаю, также смелости рискнуть и там, где это уместно, дать центрированную на пациенте интерпретацию, даже если в результате пациент может почувствовать себя преследуемым.

Переключение между двумя типами интерпретации

В представленном выше клиническом материале отражены мои попытки чутко реагировать на необходимость переключаться между двумя типами интерпретации, и с ними обоими у меня возникали проблемы. Когда я сосредоточивал внимание на поведении пациентки и, например, интерпретировал ее театральность или ее бегство в молчание, она чувствовала, что я ей докучаю и порицаю ее за неспособность установить со мной контакт. Когда в пациент-центрированных интерпретациях предполагалось, что она несет ответственность за то, что произошло между нами, ярче всего проявлялись ее ощущение преследования и тенденция к бегству в укрытие. Именно когда всплывал вопрос об ответственности, она чувствовала, что я впадаю в морализаторство, и это вызывало у нее ощущение, что я отказываюсь принимать во внимание свое участие в формировании проблемы и не хочу признавать собственную ответственность. В контрпереносе эта тема создавала для меня серьезные трудности, поскольку, когда пациентка так интенсивно проецировала свои чувства, я часто ощущал, что на меня взваливается ответственность и за ее, и за мои собственные проблемы.

Я считаю, что именно в таких ситуациях лучше поскупиться на пациент-центрированные элементы в интерпретации и сосредоточиться на восприятии пациентом аналитика, избегая установления преждевременных связей между первым и вторым. Это, разумеется, не формула решения технических проблем: как мы видели, и при использовании центрированных на аналитике интерпретаций возникают свои трудности. Такие интерпретации также могут привести к неудаче в отношении контейнирования иногда просто потому, что они оказываются ошибочными, бьющими мимо цели, а иногда потому, что пациент чувствует, что аналитик дает интерпретацию ради того, чтобы закамуфлировать ситуацию, а не противостоять ей. Избыток центрированных на аналитике интерпретаций приводит пациента к ощущению, что аналитик поглощен собой и не способен наблюдать за пациентом и откликаться на его проблемы. Более того, иногда такое восприятие аналитика со стороны пациента справедливо. Пациент всегда старается уловить информацию, касающуюся душевного состояния аналитика, и, какую бы форму интерпретации тот ни использовал, он черпает информацию об аналитике, опираясь как на вербальные, так и на невербальные признаки. Пациент может использовать их для того, чтобы понять, соответствует ли то, что говорит аналитик, тому, как он себя ведет. От этого зависит, как пациент будет воспринимать характер аналитика и насколько он будет считать аналитика достойным доверия.

Иногда интерпретации, касающиеся восприятия пациентом аналитика, помогают пациенту признать, что он проецирует в аналитика архаичную внутреннюю фигуру и ожидает, что тот будет вести себя так, как, скажем, вела бы себя его мать. Интерпретация помогает прояснить это и дает пациенту возможность увидеть аналитика в другом свете. Иногда, однако, интерпретация просто подтверждает страхи пациента. Чтобы интерпретация возымела нужный эффект, она не должна быть ни признанием, лишь вызывающим у пациента тревогу, ни отрицанием, которое пациент воспринимает как защитную реакцию и ложь. Однако даже когда центрированные на аналитике интерпретации достигают успеха в создании ощущения контейнирования, это достижение носит лишь частичный и временный характер. Таким образом можно избежать тупика и добиться более дружественных отношений с пациентом, но так и не приступить к настоящей работе анализа.

Итак, технической задачей является нахождение должного баланса между центрированными на пациенте и центрированными на аналитике интерпретациями. Временно интерпретации могут быть больше направлены на контейнирование, но в конечном счете они должны помочь пациенту обрести инсайт. Если пациент не чувствует рвения аналитика в следовании этой основополагающей цели, у него не возникнет и ощущения, что аналитик обеспечивает контейнирование. Эти два аспекта интерпретации можно даже представить как женский и мужской символы аналитической работы. Оба они необходимы, и инсайт, столь часто вызывающий сильное беспокойство, приемлем только для пациента, которому обеспечен контейнирующий сеттинг. Если аналитик остается чутким к реакции пациента на его интерпретацию и воспринимает последующую порцию материала частично как комментарий на то, что ей предшествовало, вполне возможно гибко и точно переключаться с одного типа интерпретации на другой. В ходе дальнейшего развития пациента различие между этими типами становится не столь важным, и становятся допустимыми разнообразные интерпретации промежуточного типа, демонстрирующие связи между действиями пациента и восприятием их аналитиком. Эти связи невозможно устанавливать, пока пациент находится на более примитивном уровне, где контейнирование и ощущение, что тебя понимают, имеют более высокий приоритет, чем собственное понимание пациента.

Аналитическая работа с пациентами-психотиками и пациентами в пограничном состоянии, представляющими столь серьезную проблему с точки зрения техники, всегда продвигается медленно и часто ввергает в уныние, но может привести к существенному развитию. Всегда можно обнаружить сдвиги в направлении депрессивной позиции, связанные с временными выходами пациента из психического убежища, и, если аналитик воспользуется этими возможностями, пациент сможет опереться на них для обретения инсайта в отношении своего использования убежищ и лежащих в их основе патологических организаций личности.

Литература

Abraham K. (1919) A particular form of neurotic resistance against the psychoanalytic method // Selected Papers of Karl Abraham. London: Hogarth Press (1927). Р. 303–311.

Abraham K. (1924) A short study of the development of the libido, viewed in the light of mental disorders // Selected Papers of Karl Abraham. London: Hogarth Press (1927). Р. 418–501.

Balint M. (1968) The Basic Fault: Therapeutic Aspects of Regression. London: Tavistock.

Berner P. (1991) Delusional atmosphere // British Journal of Psychiatry. 159. Р. 88–93.

Bion W. R. (1957) Differentiation of the psychotic from the non-psy-chotic personalities // International Journal of Psycho-Analysis. 38. Р. 266–275; reprinted in Second Thoughts. London: Heinemann, 1967.

Bion W. R (1959) Attacks on linking // International Journal of PsychoAnalysis. 40. Р. 308–315; reprinted in Second Thoughts. London: Heinemann, 1967. Р. 93–109.

Bion W. (1962a) Learning from Experience. London: Heinemann.

Bion W. R. (1962b) A theory of thinking // International Journal of Psycho-Analysis. 43. Р. 306–310; reprinted in Second Thoughts. London: Heinemann, 1967. Р. 110–119.

Bion W. R. (1963) Elements of Psycho-analysis. London: Heinemann.

Bion W. (1970) Attention and Interpretation. London: Tavistock.

Bowlby J. (1980) Attachment and Loss. V. 3. Loss, Sadness and Depression. London: Hogarth Press.

Brenman E. (1985) Cruelty and narrow-mindedness // International Journal of Psycho-Analysis. 66. Р. 273–281; reprinted in E. Bott Spillius (1988) Melanie Klein Today. V. 1 Mainly Theory London: Routledge.

Britton R. S. (1989) The missing