Играй против правил. Как нестандартные решения спасают жизни и миллиардные бюджеты - Марк Бертолини

стране, мы должны начать со здравоохранения.

… … … … … … … … … … … … …

Для этого нам нужно переосмыслить то, что должна делать наша система здравоохранения, и даже пересмотреть то, что такое здоровье.

Я разделяю определение здоровья, данное Всемирной организацией здравоохранения в 1948 году, – это «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней». Это описание охватывает глубокую и целостную природу здоровья, однако очень немногие люди понимают его таким образом. Возможно, язык ВОЗ недостаточно прямо говорит о последствиях. Нужно что-то более позитивное и отражающее широкое благо здоровья, поэтому я хотел бы сказать, что «здоровый человек продуктивен; социально, духовно и экономически жизнеспособен, и, наконец, счастлив».

То, как мы попадаем в это состояние, начинается с изменения нашего понимания заботы о здоровье: это не страховка, которая предоставляется работодателем или правительством, а явление, за которое вы отвечаете. Подумайте, что вы делаете, когда покупаете автомобиль. Вы не идете в штаб-квартиру GM[122], и не доверяетесь их выбору, чтобы потом отправиться в GMAC[123] или куда-либо еще за кредитом. Вы идете в дилерский центр и излагаете продавцу свои требования к машине: размер, цвет, интерьер, звуковая система, пространство багажника, чехлы для сидений, и прочие свистелки и звенелки. Вы получаете автомобиль, который соответствует вашим потребностям, а затем разрабатываете план, как за него заплатить.

Наша система здравоохранения делает прямо противоположное. В большинстве случаев страховщик рассказывает о доступных планах медицинского обслуживания, а затем вы выясняете, соответствуют ли они вашим потребностям. Нам нужно перевернуть это! Что, если бы у нас была система, в которой вас сначала спросили бы о состоянии здоровья и жизненных целях? Они могут заключаться в том, чтобы посмотреть, как ваш внук заканчивает колледж, или подняться на гору Килиманджаро, или увидеть пятидесятилетнюю годовщину свадьбы. Тогда страховщик мог бы, основываясь на вашем текущем состоянии здоровья и ваших долгосрочных целях, разработать набор услуг и способ их оплаты, чтобы заботиться о вас на протяжении всей жизни. Для вас это было бы гораздо лучше, чем покупать «коробочный» полис медицинского страхования и ждать, пока не сломается колено или не перестанут работать легкие.

Далее, давайте признаем важность того, что серьезно влияет на здоровье: социальные детерминанты – от нечистой воды до небезопасных улиц, от распространенности наркотиков до отсутствия полноценной пищи. Мы знаем из собственных исследований, что десять процентов ожидаемой продолжительности жизни зависит от медицинской помощи, двадцать процентов связано с тем, где вы живете, сорок процентов зависит от образа жизни, а тридцать процентов связано с генетикой. Это означает, что девяносто процентов факторов, влияющих на преждевременную смерть, происходят вне офиса врача, больницы или аптеки, где мы тратим большую часть наших долларов на здравоохранение. То, во что мы не вкладываемся – это социальные детерминанты, проблемы, которые привлекает наше внимание только во время кризиса. Вспомните, например, небезопасную питьевую воду во Флинте, штат Мичиган, из-за которой более ста тысяч жителей с 2014 года получили отравление свинцом.

Мы видим практические последствия этой проблемы и в другом формате. Исследование 2014 года, проведенное Фондом Роберта Вуда, показало, что дети, родившиеся в округе Монтгомери, штат Мэриленд, и соседних округах Вирджинии (Арлингтон и Фэрфакс), имеют ожидаемую продолжительность жизни на шесть-семь лет больше, чем дети, родившиеся совсем рядом, в Вашингтоне, округ Колумбия. Вашингтон – гораздо более бедное сообщество. Такого рода резкие социально-экономические диспропорции между соседними общинами можно обнаружить в Балтиморе, Бронксе, Бриджпорте, моем родном Детройте, а также в городах и пригородах по всей Америке. В 2018 году Фонд «Этна» совместно с U. S. News & World Report[124] провел оценку трех тысяч сообществ в Америке и составил рейтинг пятисот самых здоровых. Моя родная община в Мичигане, округ Уэйн, не попала в список 500, в то время как соседние округа Окленд и Уоштеноу были в топ-300.

Вот почему

… … … … … … … … … … … … …

я считаю, что с точки зрения заболеваемости и смертности ваш почтовый индекс имеет большее значение, чем ваш генетический код.

… … … … … … … … … … … … …

Или, как сказал Дэвид Нэш, декан Джефферсонского колледжа здоровья населения: «То, где вы находитесь на карте, предсказывает продолжительность вашей жизни».

Мы должны инвестировать в те регионы, которые больше всего нуждаются в помощи, но наши общие расходы слишком малы, чтобы что-то изменить. В США расходы на социальные детерминанты, в процентах от ВВП, занимают двенадцатое место из тринадцати ведущих стран ОЭСР, согласно данным 2013 года, собранным Peterson-Kaiser Health System Tracker[125]. Мы недостаточно инвестируем в них по той же причине, по которой компании экономят на сотрудниках или клиентах – затраты являются немедленными, а выгоды долгосрочными.

Сосредоточение внимания на социальных детерминантах лежит в основе профилактики, преимущества которой должны быть очевидны. Пятьдесят процентов населения Америки страдает хроническими заболеваниями, эти люди забирают восемьдесят шесть процентов всех расходов на здравоохранение. Для этой когорты медицинская помощь не эпизодична, она непрерывна. Цель состоит в том, чтобы вмешаться как можно раньше, чтобы предотвратить плохие исходы в будущем. Даже запоздалое вмешательство может быть полезным. У нас в «Этне» была семидесятивосьмилетняя пациентка с астмой, которая за один год совершила четыреста пять визитов в отделение неотложной помощи (да, более одного раза в день). Эти поездки обошлись в 2,7 миллиона долларов. Мы послали к ней медсестру, и оказалось, что она держала термостат в квартире на 60 градусах[126], поэтому часто носила кофты. Подруги вязали ей теплые свитера из ангоры, которые она очень любила. Единственный нюанс – у нее была аллергия на шерсть!

Это прекрасная демонстрация того, как профилактические меры – в данном случае простое посещение дома – могут улучшить здоровье людей при одновременном снижении общих затрат. После того, как вы посетите человека и сделаете оценку его состояния здоровья, вы можете инвестировать в улучшение результатов. Но как страна мы не подходим достаточно близко к сообществу или дому, чтобы добиться лучших результатов.

Личное участие должно быть приоритетом: как мы мотивируем людей заботиться о своем благополучии и как мы делаем это значимым? Это