Критическая ишемия нижних конечностей и ишемические формы синдрома диабетической стопы - Алексей Мизин

«Важно иметь в виду, что в настоящее время нет полного согласия в отношении гемодинамических параметров, необходимых для диагностики КИНК» [28].

Критерии КИНК стали универсальными и для повседневной клинической практики и для клинических исследований. Как известно, резюме рекомендаций читают чаще, чем полный текст, поэтому объективные критерии, указанные в описательной части TASC II, потеряли свою значимость и стали восприниматься как дополнение. Эта тенденция, к сожалению, привела к большому шагу назад в развитии концепции КИНК с возвратом к первоначальному определению 1950-х годов, основанной только на клинических данных. И это весьма прискорбно, учитывая все усилия, предпринятые научным сообществом в течение последних двух десятилетий в области стандартизации объективного и воспроизводимого определения КИНК [5]. Таким образом, за последние 40 лет диагноз «Критическая ишемия нижних конечностей» широко и необоснованно применялся к гораздо более широкому кругу пациентов, чем первоначально предполагалось. Отчасти из-за этого чрезмерно широкого толкования термина КИНК попытки измерить и сравнить результаты различных вариантов лечения были проблематичными, в первую очередь, при реваскуляризации [9].

1.2. Термин КИНК в современных документах

Термин «КИНК» в текстах анализируемых согласительных документов за последние пять лет (с 2011 по 2016 годы) имеет широкое толкование. Все варианты можно собрать в две условные группы. К первой группе относятся описания, глубоко анализирующие суть изучаемого патологического процесса, но не предлагающие строгих диагностических критериев:

• это терминальная стадия хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, при которой стенозы или окклюзии магистральных артерий снижают перфузионное давление и питание тканей, что не позволяет поддерживать их целостность и добиваться заживления ран без реваскуляризации (сильная рекомендация) [5];

• это тяжелое проявление заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) характеризуется значительно сниженным кровотоком, ишемическими болью, изъязвлением, некрозом тканей и/или гангреной [6];

• это боль в конечности в покое и/или наличие трофических расстройств, обусловленные существенным снижением локального кровотока с угрозой ее потери в случае неадекватного или неэффективного лечения в течение 6 месяцев [8];

• термин КИНК подразумевает, что существует определённое пороговое значение кровотока ниже которого перфузия конечности недостаточна и без реваскуляризации конечность будет потеряна, точный уровень дефицита перфузии, который определяет «критическую ишемию» неизвестен [9];

• принято международное определение СДС: это инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести (IWGDF), пациенты с СДС и признаками поражения артерий нижних конечностей рассматриваются как пациенты с КИНК, которая создаёт угрозу потери конечности в ближайший период после ее возникновения [15].

Ко второй условной группе можно отнести утверждения о сочетании некоторых клинических симптомов и объективных данных о кровообращении в стопе:

• самое тяжёлое клиническое проявление облитерирующего атеросклероза сосудов, которое характеризуется болью в покое (в пальцах и стопе, но не в голени) и ишемическими язвами или гангреной, объективно связанными с окклюзиями артерий, это хроническое состояние, которое следует отличать от острой ишемии конечностей (длительность симптомов более двух недель), критерием диагностики обычно считают снижение ЛАД менее 50 мм рт. ст., так как у большинства таких пациентов боль в покое или ишемические поражения не проходят без инвазивного вмешательства [4];

• перфузия тканей, которая необходима для заживления ишемических язв, превышает перфузию, требующуюся для поддержания целостности кожи, поэтому при наличии язв артериальное давление в области лодыжек и стоп должно быть выше, чем при наличии только ишемической боли в покое, у пациентов с ишемическими язвами или гангреной критерием критической ишемии считают ЛАД менее 70 мм рт. ст., в случае кальциноза артерий можно измерять ПАД, оно должно быть менее 30 мм рт. ст. [4];

• наличие боли в покое, раны, язвы или гангрены пальца с ЗАНК не достаточно для постановки диагноза КИНК, клинические характеристики ЗАНК и ишемии стопы должны быть соотнесены с объективными гемодинамическими параметрами [5] [8];

• ПАД меньше 30 мм рт. ст. у пациентов с болью в покое [5];

• ПАД меньше 50 мм рт. ст. для пациентов с язвой или гангреной [5] [8];

• ЛАД менее 70 мм рт. ст. у пациентов с болью в покое, с ишемическими язвами или гангреной [4];

• ЛАД равное или менее 70 мм рт. ст. у пациентов с язвами или гангреной [8];

• синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие ЗАНК, основными клиническими признаками которого являются боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками, и (или) наличие язвенно-некротического процесса стопы, как правило, на фоне показателей: ЛАД менее 50—70 мм рт. ст. (или ЛПИ меньше 0,4), ПАД менее 30—50 мм рт. ст., ТсрО2 менее 30—50 мм рт. ст. [8];

• диагноз КИНК должен быть подтвержден результатами определения ЛАД, ЛПИ, ПАД или ТсрО2, ишемическая боль в покое чаще всего имеет место при ЛАД менее 50 мм рт. ст. или ПАД менее 30 мм рт. ст., КИНК в качестве причины болей в покое может наблюдаться и при более высоких показателях лодыжечного или пальцевого АД, однако такие случаи крайне редки [8];

• пороговые значения для КИНК основаны на Европейском согласительном документе: ишемическая боль в покое более 2 недель с ЛАД меньше 50 мм рт. ст. или ПАД меньше 30 мм рт. ст., язва или гангрена, у пациентов с язвами и гангреной на наличие КИНК указывает ЛАД равное или менее 70 мм рт. ст. или ПАД равное, или менее 50 мм рт. ст. [9];

• ЛАД менее 50 мм рт. ст. и/или ТсрО2 менее 30 мм рт. ст. при наличии ишемической боли в покое или ишемических изъязвлений, некрозов или гангрены [11].

Что важно выделить из представленного перечня определений и описаний термина «КИНК»? С одной стороны, КИНК – это такое состояние, когда сниженная перфузия тканей стопы не позволяет добиться их заживления без реваскуляризации. Вне зависимости от степени снижения по определяемым параметрам кровотока. С другой стороны, КИНК имеет четкие гемодинамические критерии, которых при постановке диагноза необходимо придерживаться. Даже одному специалисту-ангиологу сложно принять какую-то одну точку зрения и следовать ей в своей работе. Что же тогда рекомендовать мультидисциплинарной команде? А консенсус необходим, если мы хотим снизить количество ампутаций и сократить сроки лечения пациентов. Можно предположить, что справедливы оба подхода. Так в стандартной ситуации у типичного пациента с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при развитии выраженной ишемии стопы без дополнительных отягчающих факторов достаточно формальных объективных гемодинамических критериев для постановки диагноза КИНК. При наличии же прочих известных состояний, ухудшающих перфузию и препятствующих заживлению, нам необходима какая-то дополнительная информация о кровоснабжении конечности для оценки прогноза и выбора терапии.

Конец ознакомительного фрагмента.