Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей - Владилена Чернобай

Строго противопоказано введение в одном шприце смеси витаминов В1, В6 и В12, так как последний разрушает другие витамины.

И, наконец, целый ряд лекарственных препаратов у старых людей просто несовместим с другими.

Все вышесказанное свидетельствует о том, что лечить лиц пожилого и старческого возраста совсем не просто. Именно поэтому мудрое изречение «не навреди» в клятве Гиппократа актуально и в наше время.

Глава 1

ПРАВИЛА ПРИЕМА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ В ГЕРИАТРИИ

Правила приема лекарственных препаратов в гериатрии:

1. При назначении врачом любого лекарственного препарата необходимо выяснить у больного, какие медикаментозные средства он сейчас принимает либо по назначению других специалистов, либо по рекомендации родственников, знакомых, или по собственной инициативе (с учетом эффекта навязчивой рекламы). Игнорирование этого положения может привести к тяжелым последствиям, так как врачом может быть назначен препарат, аналогичный одному из уже принимаемых больным, или препарат, несовместимый с другими медикаментозными средствами.

2. Запивать лекарства следует кипяченой водой в количестве не менее 1/3 стакана, так как возрастное изменение объемов жидкостей может приводить к изменению концентрации применяемого лекарства.

3. Дозы лекарственных препаратов должны быть уменьшены и составлять 1/2 или 2/3 доз, рекомендуемых для лиц молодого возраста. По утверждению социологов, из 1000 больных, посетивших врача, скрупулезно следуют его рекомендациям в отношении времени и дозировки лекарств 150 – 200 человек. При этом женщины гораздо послушнее мужчин. По данным зарубежной печати, только 41 % больных старше 60 лет получали правильную дозу лекарств. Надо иметь в виду, что старые люди могут забыть рекомендации врача и сами увеличить дозу или вообще прервать лечение. Сниженные дозы особенно следует назначать в начале лечения. И здесь есть определенный смысл. Начальные дозы следует уменьшить вдвое по сравнению с дозами для молодых. По достижении лечебного эффекта дозу не следует спешить увеличивать, так как положительный эффект может смениться отрицательным. Так, например, чувствительность к сердечным гликозидам в пожилом возрасте повышена за счет изменения нейрогуморальной регуляции, что позволяет получить терапевтический эффект меньшими дозами (на 1/2 —1/3), чем у молодых. Назначение препаратов в обычных дозах может вызвать интоксикации. Следует обратить внимание, что у пожилых и старых людей масса тела не может служить критерием дозировки медикаментозных средств, так как этот показатель не отражает степени инволюции различных паренхиматозных органов и тканей.

4. Полипрогмазия приносит большой вред старому человеку. Если больной одновременно принимает 3 – 4 лекарства, то вероятность осложнений составляет около 18 %, если более 4 препаратов – около 20 %, а прием более 10 лекарств дает осложнения в 40 % случаев. Прежде чем назначать лечение, необходимо решить вопрос, какое из имеющихся многих заболеваний в настоящее время является основным и представляет определенную угрозу для жизни старого человека. В соответствии с этим следует произвести выбор лекарственных препаратов.

5. Если возникает надобность в приеме нескольких препаратов, то необходимо их принимать не одновременно, а с интервалами в 20 – 30 мин, соблюдая определенную последовательность в приеме, а не «заглатывать их пригоршней». Одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов может приводить к значительному нарушению экскреции некоторых из них. Так, индометацин, бутадион, аспирин, занимая транспортную систему почек, повышают концентрацию пенициллина, если их назначать одновременно. Аналогично растет концентрация сердечных гликозидов при приеме верошпирона. Строгое соблюдение интервалов между приемом лекарственных средств снижает вероятность побочных проявлений.

6. Способ приема лекарственных препаратов должен быть максимально простым. Если врач назначает α-адреноблокаторы в дозе 10 мг на прием, то и таблетки должны быть такого номинала (10 мг), а не 40 мг, так как старому человеку со сниженным зрением, с возрастным тремором рук очень нелегко отломить ее 1/4 часть. Нередко, помучившись с этой процедурой, он принимает таблетку целиком. Точно так же бывает трудно отсчитать положенное количество капель или налить должный объем микстуры. Все это может лежать в основе возникновения побочных реакций в связи с передозировкой лекарств.

7. Необходимо учитывать, что с возрастом ухудшается память. К вечеру старый человек с трудом начинает вспоминать: «А принял ли я днем это лекарство?». И забыв, что препарат был принят, вновь принимает его. Это обязывает врача не только рассказать, но и разборчиво написать больному, что и когда принимать. Пожилому человеку необходимо дать совет: все лекарства разложить по определенным емкостям с соответствующей маркировкой: «утро», «день», «вечер». Желательно с этими рекомендациями ознакомить также родственников, которые осуществляют уход за больным.

8. Прием лекарств необходимо осуществлять с учетом времени приема пищи (табл. 2). Большинство пероральных лекарственных средств следует принимать за 30 – 60 мин до еды. Однако такие препараты, как аспирин, сульфаниламиды, в результате низкого содержания свободной соляной кислоты в желудочном соке, медленно распадаются и оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку желудка (вызывая нередко изъязвления и даже кровотечения). Поэтому их, а также анальгетики (анальгин, пенталгин, аскофен и др.) и противовоспалительные (бруфен, диклофенак, индометацин и др.) лучше принимать после еды. При назначении сердечных гликозидов с солями калия, кальция и магния образуются хилатные соединения. Поэтому соли калия, кальция и магния следует рекомендовать принимать после еды, а сердечные гликозиды – до еды. Препараты, содержащие панкреатические и кишечные ферменты, желчегонные средства, жирорастворимые витамины, желательно принимать за 10 – 20 мин до еды или во время еды. Желудочный сок, фестал, панзинормкреон следует принимать во время еды, так как они относятся к средствам заместительной терапии.

Таблица 2

Соотношение времени приема лекарств и приема пищи (рекомендовано ГНИЦ профилактической медицины)

9. Необходимо учитывать состав пищи при назначении медикаментозных средств. Известно, что в результате взаимодействия лекарств с пищей и входящими в ее состав физиологически активными веществами, а также с пищеварительными соками, могут происходить изменения биологической активности лекарственных средств, а значит, и их терапевтического действия.

Например:

При приеме антибиотиков тетрациклинового ряда или кофеинсодержащих препаратов (аскофен, цитрамон, каффетин) необходимо исключить из пищи молоко и молочные продукты, поскольку ионы кальция, содержащиеся в молоке, образуют с этими препаратами плохо растворимые и плохо всасывающиеся в кровь соединения. А препараты противовоспалительного действия, глюкокортикостероиды, наоборот, целесообразно запивать молоком, слизистыми отварами, так как снижается их раздражающее действие.

Препараты железа, папаверин, атропин не следует запивать чаем и фруктовыми соками, так как содержащийся в них танин снижает активность этих препаратов. Значительно снижается терапевтическая активность лекарств группы антагонистов кальция, если их запивать грейпфрутовым соком. По этой же причине несовместимы препараты кальция с соками, содержащими лимонную кислоту, а эритромицин, ампициллин – с фруктовыми и овощными соками. Практически почти все лекарства следует запивать холодной кипяченой водой в количестве не менее 100 мл (полстакана). Под влиянием состава пищи изменяется всасывание лекарственных препаратов. Пища, богатая жирами, значительно снижает эффективность аспирина, фурадонина, сульфаниламидов, 5-НОК, противоглистных средств. Если же надо повысить всасываемость жирорастворимых лекарственных средств (витаминов А, D, Е, К, антикоагулянтов, седуксена и др.), то богатая жирами пища этому способствует.

При взаимодействии препаратов теофиллинового ряда с жирами может возникнуть головная боль, нарушение сна, нарушение сердечного ритма.

Сахар и сладкие продукты замедляют эвакуацию содержимого желудка, что приводит к задержке всасывания сульфаниламидных препаратов.

Снотворные препараты нельзя запивать грейпфрутовым или апельсиновым соком, так как содержащиеся в цитрусовых флавоноиды создают повышенную концентрацию в крови, или, наоборот, при употреблении овсяных хлопьев блокируется усвоение лекарств из-за обилия в них клетчатки.