Полный курс медицинской грамотности - Антон Родионов

Глава 9

Катастрофа. Про инфаркт миокарда

Если вы живете в Москве или приехали к нам на несколько дней, обязательно прогуляйтесь по Большой Пироговской улице, где расположен старейший в России клинический городок Первого Московского государственного медицинского университета – моей альма-матер. Конечно, лучше всего это делать в конце мая, когда на Пироговке цветут каштаны. История каждого здания – это удивительные страницы истории российской и советской медицины. Я расскажу вам одну из них. Вспомните ее, когда будете проходить мимо корпуса, который теперь занимает НИИ уронефрологии (это бывшее здание факультетских терапевтической и хирургической клиник, о чем свидетельствуют надписи, сохранившиеся сверху на фасаде). Вы узнаете этот корпус по памятнику Н.И. Пирогову, который держит в руках череп, и по мемориальной доске профессору Г. А. Захарьину, который работал здесь в начале прошлого века.

Как только вы найдете эту мемориальную доску, посмотрите вверх и найдите окна второго этажа. Именно в этих палатах в 1960 году было открыто первое в Советском Союзе отделение кардиореанимации для больных с инфарктом миокарда. Сейчас сложно себе представить, что до этого времени существовал приказ, не разрешавший госпитализировать самых тяжелых пациентов с инфарктом миокарда. Считалось, что риск их гибели во время транспортировки слишком высок, так что они были всецело предоставлены сами себе и фактически обречены на гибель в домашних условиях. В те времена летальность от инфаркта миокарда составляла более 30 %, т. е. погибал фактически каждый третий пациент.

Лишь в 1960 году по инициативе академика В. И. Виноградова таких больных было решено госпитализировать в клинику Первого меда. Идея прижилась не сразу – поначалу врачи московской «скорой помощи» попросту боялись возить таких пациентов. Тогда В. И. Виноградов посадил в машины «скорой» сотрудников Факультетской терапевтической клиники. Отделение интенсивной терапии стало постепенно заполняться, а смертность от инфаркта миокарда пошла на спад…

Проблема бляшки в коронарной артерии – это не только проблема стенокардии. Чем больше бляшка, тем более тяжелая стенокардия. А если бляшка перекроет сосуд на 90 %, будет инфаркт? Не будет. За это время вырастут дополнительные артерии (коллатерали), которые и будут кровоснабжать сердце. Но почему мы тогда боимся атеросклеротической бляшки? Страшно не то, что она растет, а то, что она может быть нестабильной. Психологический стресс, курение, переедание, алкоголь, даже выход на холод в неподходящий момент в любой момент могут привести к тому, что эта бляшка разорвется. Для организма разрыв бляшки воспринимается как травма. Дальше срабатывает универсальный механизм борьбы с повреждениями. Тромбоциты образуют первичный тромб, который внезапно перекрывает просвет кровотока. И та часть миокарда, которая находится позади тромба, внезапно теряет кровоснабжение и умирает. Это и называется инфаркт.

В момент инфаркта миокарда человек, как правило, испытывает резкую загрудинную боль, которая отдает и в плечи, и в шею. Сплошь и рядом боль такая, что пациент ее еле терпит. Пациент пугается, появляется страх смерти. Нитроглицерин совершенно не помогает. Глубочайшее заблуждение, что инфарктом болеют только «сердечники». Ничего подобного, сплошь и рядом инфаркт миокарда развивается у вчера еще совершенно «здоровых» людей как гром среди ясного неба. Причем прогноз у них хуже, так как в отличие от больных со стенокардией их сердце не успело адаптироваться к постоянной нехватке кислорода и вырастить необходимые коллатеральные сосуды.

Если возникла хотя бы малейшая мысль, что у человека может быть инфаркт, нужно немедленно вызывать «скорую помощь». Здесь важнейший фактор – это время. «Время – миокард». Чем быстрее мы сможем избавиться от тромба и открыть пораженную артерию, тем меньше зона некроза и меньше в дальнейшем вероятность развития сердечной недостаточности. Поэтому самое главное – вызвать «скорую помощь» по телефону 103 (или 03). Пока вы ждете врачей, пациенту надо дать разжевать аспирин: либо обычный старый добрый аспирин в дозе 500 мг, либо, если у вас есть только низкодозовый кардиологический, то 4 таблетки тромбо АССа или кардиомагнила. Не проглотить, а именно разжевать, чтобы быстрее подействовало. Зачем? Мы уже говорили, что аспирин препятствует слипанию тромбоцитов, а значит, нужно сделать так, чтобы хотя бы новые отряды тромбоцитов не подходили к зоне инфаркта.

Пока вы ждете «скорую», подготовьте все имеющиеся медицинские документы – так коллегам будет проще разобраться, что за пациент перед ними. Не поленитесь встретить бригаду. Думаете, легко ориентироваться в ваших дворах, шлагбаумах, подъездах, железных дверях, кодах и домофонах? Не думайте, что это мелочи. Время-то идет…

Можно ли давать нитроглицерин? Это возможный вариант, но, скажем так, для опытных пользователей. Если мы дадим нитроглицерин человеку с низким давлением, можно усугубить ситуацию (давление упадет еще сильнее), и кровоток сердца ухудшится еще больше. Если пациент раньше пользовался нитроглицерином, если он его нормально переносит, если у него давление не меньше чем 120/80 мм рт. ст., тогда можно дать нитроглицерин. Впрочем, большого эффекта от нитроглицерина при инфаркте уже не ждите.

Если вы подозреваете инфаркт миокарда у себя, то оставайтесь на месте и ждите «скорую». Не надо садиться за руль, не надо пытаться самостоятельно доехать до поликлиники или до больницы. Каждая лишняя нагрузка может увеличить зону некроза.

Не надо думать: сейчас полежу немного и все пройдет, не надо принимать алкоголь «для расширения сосудов». Время работает против вас.

Если вы подозреваете инфаркт миокарда (сердечный приступ):

1. Вызываем «скорую». Оптимальное время от начала болей до восстановления кровотока в закрытой тромбом артерии – не более 90 минут.

2. Даем пациенту разжевать большую таблетку аспирина (500 мг). Если у вас дома есть только кардиологический (низко-дозовый) аспирин (кардиомагнил 75 мг или тромбо-АСС 100 мг), то надо разжевать сразу 4 таблетки.

3. Собираем все имеющиеся дома медицинские документы и кардиограммы.

4. Встречаем «скорую».

Чего не нужно делать?

1. Думать: «Потерплю немного и все как-нибудь пройдет», горстями глотать обезболивающие.

2. Самому садиться за руль и ехать в ближайшую поликлинику/больницу.

Дальше судьба пациента находится в руках врачей «скорой помощи» и тех людей, которые будут им дальше заниматься. Важнейшая задача – как можно быстрее открыть пораженную артерию. Чем быстрее открыта артерия, тем лучше прогноз. Есть два варианта открытия артерии. Первый (самый лучший) – это баллонная ангиопластика и стентирование. В просвет сосуда устанавливают проводник с баллоном. Баллон раздувают, раздавливают бляшку и расширяют сосуд. Затем в это место ставят стент – специальную металлическую конструкцию, которая будет поддерживать сосуд в открытом состоянии. Оптимальное время, которое должно пройти от начала болей до установки стента, – не более 90 минут. В крупных городах это возможно, медицинские ресурсы вполне позволяют мгновенно госпитализировать пациента в больницу, где есть 24-часовая коронарная служба.

Второй способ открытия артерии – растворение тромба (тромболизис). Впрочем, он подходит не для всех инфарктов. Если до больницы очень далеко, некоторые бригады «скорой» могут ввести тромболитик даже в машине по пути в больницу. Но опять же тромболизис сработает только в первые 12 часов, а лучше в первые 6 часов. А если позже, то как в анекдоте: «Умерла так умерла…»

Пациент, перенесший инфаркт миокарда, должен лечиться также, как и пациент со стенокардией, но гораздо более ответственно, поскольку сердце не бесконечно: каждый новый инфаркт с уверенностью приближает к окончанию жизни.

Начнем с лекарств:

1. Аспирин – постоянно.

2. Клопидогрел (плавике) или тикагрелор (брилинта) – 1 год после любого инфаркта.

3. Высокая доза статинов, например аторвастатина (липримар), – постоянно. Дозы должны быть ближе к максимальным, а препараты назначаются независимо от уровня холестерина. Здесь уже цель – не холестерин снижать, а бляшки стабилизировать.

4. Бета-блокаторы (бисопролол, метопролол) – постоянно. В данном случае их назначают не столько для того, чтобы предупреждать приступы стенокардии, но для того, чтобы не развивалась сердечная недостаточность.

5. Ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл, периндоприл) – постоянно, особенно если есть артериальная гипертензия.

Дорогие пациенты, обратите внимание на позицию под номером 2. Вот это одна из немногих ситуаций в кардиологии (всего их по пальцам можно пересчитать), когда какое-то лекарство назначается курсом на 1 год. Во всех оставшихся случаях все наши препараты принимаются неопределенно долго (читай, пожизненно!), до той поры, пока кто‒то из врачей обоснованно их не отменит, не заменит на другой и т. д.